Questão de Medicina — Ortopedia e Traumatologia — VUNESP 2025

Fratura diafisária do úmero em criança: tratamento conservador

Gabarito: letra A. Em criança de 10 anos com fratura fechada da diáfise do úmero e angulação anteroposterior de 30°, o tratamento indicado é a imobilização com pinça de confeiteiro e tipoia, pois o potencial de remodelação óssea nessa faixa etária permite aceitar desvios angulares de até 30° sem necessidade de redução ou cirurgia. A conduta se baseia nos princípios do tratamento conservador das fraturas pediátricas, que priorizam a imobilização e o acompanhamento radiográfico seriado.

A fratura diafisária do úmero em crianças é um cenário clínico comum e, na grande maioria dos casos, tem excelente prognóstico com tratamento não cirúrgico. O osso em crescimento possui um potencial de remodelação muito superior ao do adulto, o que permite aceitar desvios angulares que seriam inaceitáveis em pacientes esqueleticamente maduros. A literatura ortopédica pediátrica é clara ao estabelecer que angulações de até 30 graus em crianças com potencial de crescimento de pelo menos dois anos tendem a remodelar completamente, sem prejuízos estéticos ou funcionais. Esse é exatamente o caso do paciente descrito: 10 anos de idade, fratura fechada, sem outras deformidades e com angulação de 30 graus no plano anteroposterior.

O tratamento conservador consiste na imobilização adequada do membro, que no úmero é feita com a chamada pinça de confeiteiro (tala gessada axilopalmar ou braquiopalmar bem moldada) associada à tipoia para conforto e suporte do peso do membro. O gesso deve ser bem moldado e justo, mas nunca apertado ou desconfortável. Nos primeiros dias, prioriza-se o repouso com o membro elevado, e o uso de anti-inflamatórios e analgesia moderada é útil nas primeiras 48 horas. Radiografias de controle com uma, duas e até três semanas são recomendadas para monitorar a manutenção do alinhamento, pois há potencial de perda de posição, especialmente nas fraturas com maior desvio inicial.

A redução incruenta, sob anestesia, está indicada quando o desvio inicial é maior do que o aceitável para a imobilização isolada. No entanto, para a diáfise do úmero em crianças, o limite de aceitação é justamente em torno de 30 graus de angulação, o que coloca o paciente do enunciado exatamente no limiar do tratamento conservador. O tratamento cirúrgico, seja com placa e parafusos ou com fios de Kirschner, fica reservado para situações específicas: fraturas expostas, fraturas com desvio rotacional, fraturas irredutíveis ou instáveis após redução, lesões vasculares associadas, refraturas com desvio e fraturas segmentares. Nenhuma dessas condições está presente no caso descrito.

A pegadinha central desta questão é a tentação de tratar a criança como um adulto em miniatura. No adulto, uma fratura diafisária do úmero com 30 graus de angulação frequentemente exige redução ou até fixação cirúrgica, pois o potencial de remodelação é mínimo. Na criança, porém, o mesmo desvio é perfeitamente aceitável e tende a corrigir-se espontaneamente com o crescimento. A banca explora exatamente essa diferença fisiopatológica entre o esqueleto imaturo e o maduro. Guarde o critério decisivo: em crianças com potencial de crescimento, angulações de até 30 graus na diáfise do úmero são aceitas e tratadas conservadoramente; a cirurgia fica para os casos de falha do tratamento conservador, fraturas instáveis ou com desvio rotacional.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A imobilização com pinça de confeiteiro e tipoia é o tratamento conservador clássico para fraturas diafisárias do úmero em crianças com desvio angular aceitável. A angulação de 30 graus no plano anteroposterior está dentro do limite tolerado para a faixa etária de 10 anos, que possui potencial de remodelação suficiente para corrigir o desvio espontaneamente. A pinça de confeiteiro (tala gessada axilopalmar) proporciona estabilidade adequada ao foco de fratura, e a tipoia oferece suporte e conforto, permitindo o acompanhamento radiográfico seriado sem necessidade de procedimentos invasivos.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A redução incruenta sob anestesia com posterior imobilização seria indicada se o desvio ultrapassasse o limite aceitável para o tratamento conservador. No caso, a angulação de 30 graus está exatamente no limite aceito para crianças com potencial de crescimento, não havendo indicação de redução. A redução incruenta é reservada para desvios maiores, que não seriam remodelados espontaneamente, ou para fraturas com desvio rotacional, que não é o caso do paciente descrito.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O tratamento cirúrgico com placa e parafusos é uma opção para fraturas do adulto ou para fraturas pediátricas específicas, como as que apresentam desvio rotacional, instabilidade após redução, ou quando há falha do tratamento conservador. No caso descrito, a fratura é fechada, sem outras deformidades e com angulação dentro do limite aceitável para a idade, o que torna a cirurgia um overtreatment desnecessário e com riscos evitáveis, como infecção, lesão de nervos e complicações anestésicas.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A fixação com fios de Kirschner é uma técnica cirúrgica utilizada em fraturas pediátricas específicas, como as fraturas supracondilianas do úmero ou fraturas do antebraço, quando há indicação cirúrgica. No caso de fratura diafisária do úmero com angulação de 30 graus em criança de 10 anos, não há indicação de qualquer procedimento cirúrgico, incluindo a fixação com fios de Kirschner. A cirurgia seria considerada apenas em situações de falha do tratamento conservador, fraturas instáveis ou com desvio rotacional.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A imobilização somente com tipoia Velpeau é insuficiente para o tratamento de uma fratura diafisária do úmero com 30 graus de angulação. A tipoia Velpeau proporciona apenas conforto e suporte, mas não oferece a estabilização adequada do foco de fratura necessária para evitar a perda de posição e permitir a consolidação óssea. O tratamento conservador adequado exige uma imobilização mais rígida, como a pinça de confeiteiro, que mantém o alinhamento dos fragmentos durante o processo de consolidação.

Gabarito: letra A