Questão de Medicina — Ortopedia e Traumatologia — VUNESP 2025

Fratura diafisária cominuta do úmero: tratamento

Gabarito: letra A. Em fratura fechada, cominuta, da diáfise do úmero em adulto previamente hígido, o tratamento de escolha é a placa em ponte (técnica de fixação biológica), com atenção ao alinhamento rotacional e angular. A cominuição impede a redução anatômica e a compressão interfragmentária; o objetivo é preservar a biologia do foco de fratura, restaurando comprimento, eixo e rotação, sem dissecar os fragmentos.

A fratura diafisária do úmero é uma das mais comuns do membro superior. O tratamento pode ser conservador (tala/órtese funcional) ou cirúrgico, com placa ou haste intramedular. A escolha depende do padrão da fratura, das partes moles e das condições do paciente. Em fraturas cominutas, a estabilidade absoluta (compressão interfragmentária) é impossível e até indesejável: a dissecção ampla para reduzir cada fragmento comprometeria o suprimento sanguíneo, aumentando o risco de pseudartrose e infecção. Por isso, a filosofia moderna é a fixação biológica — estabilidade relativa, preservando o hematoma fraturário e os fragmentos viáveis.

A placa em ponte é a técnica que materializa esse conceito: a placa é fixada proximal e distalmente à zona de cominuição, "saltando" o foco de fratura, sem tocar nos fragmentos intermediários. Ela funciona como um tutor interno que mantém comprimento, alinhamento e rotação, enquanto a consolidação ocorre por formação de calo ósseo secundário. É a indicação clássica para fraturas multifragmentadas (tipo C da classificação AO) em ossos longos, incluindo o úmero. O cuidado essencial é o alinhamento rotacional — no úmero, a rotação é difícil de avaliar no intraoperatório, e o desvio rotacional leva a limitação funcional do ombro — e o alinhamento angular (varo/valgo, antecurvato/recurvato), que também compromete o resultado.

As alternativas B, C e E propõem redução cruenta com fixação por placas, mas com nuances que as tornam inadequadas para o caso. A alternativa B fala em "reduzir somente os maiores fragmentos" — isso não é o princípio da placa em ponte, que não reduz fragmento algum; além disso, a redução cruenta de uma fratura cominuta é tecnicamente difícil e biologicamente danosa. As alternativas C e E propõem duas placas ortogonais — técnica usada para fraturas do úmero distal (supracondilianas e articulares), onde a estabilidade absoluta é necessária para mobilização precoce do cotovelo; na diáfise, uma única placa larga (4,5 mm) ou uma placa de compressão de 3,5 mm em ponte é suficiente e mais biológica. A alternativa D propõe haste intramedular travada sem fresar — opção válida para fraturas diafisárias do úmero, mas a placa em ponte é considerada por muitos autores o padrão-ouro, especialmente em fraturas cominutas, por oferecer melhor controle rotacional e menor risco de lesão do nervo radial. A questão pede o tratamento "deve ser" — e a placa em ponte é a resposta mais consensual.

A pegadinha da banca está em confundir o tratamento da fratura diafisária cominuta (placa em ponte) com o da fratura do úmero distal (duas placas ortogonais) ou com a redução anatômica clássica (placa com compressão). Guarde a distinção: diáfise cominuta → placa em ponte (estabilidade relativa); metáfise/articular cominuta → placas ortogonais (estabilidade absoluta).

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A placa em ponte é a técnica de fixação biológica indicada para fraturas diafisárias cominutas. Ela preserva o hematoma e os fragmentos, mantendo comprimento, eixo e rotação. O enunciado reforça "com atenção ao alinhamento rotacional e angular" — exatamente os cuidados que essa técnica exige, pois não há redução anatômica dos fragmentos.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A redução cruenta com fixação de "somente os maiores fragmentos" não é o princípio da placa em ponte. Na placa em ponte, não se reduz fragmento algum — a placa apenas estabiliza os segmentos proximal e distal. Reduzir cruentamente uma fratura cominuta aumenta a devascularização e o risco de pseudartrose, contrariando a filosofia biológica.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Duas placas ortogonais de 3,5 mm são indicadas para fraturas do úmero distal (supracondilianas e articulares), onde se busca estabilidade absoluta para mobilização precoce do cotovelo. Na diáfise, uma única placa em ponte é suficiente e mais biológica; duas placas ortogonais na diáfise são desnecessárias e aumentam a agressão cirúrgica.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A haste intramedular travada sem fresar é uma opção válida para fraturas diafisárias do úmero, mas não é o tratamento de escolha para fratura cominuta em adulto hígido, segundo o consenso atual. A placa em ponte oferece melhor controle rotacional e menor risco de lesão do nervo radial, sendo preferida pela maioria dos cirurgiões.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Duas placas ortogonais de 4,5 mm são ainda mais rígidas e volumosas, indicadas para fraturas do úmero distal com grave cominuição metafisária, não para a diáfise. Na diáfise, placas de 4,5 mm são usadas isoladamente (não em par ortogonal), e a técnica de ponte é a preferida para cominuição.

Gabarito: letra A