Questão de Medicina — Ortopedia e Traumatologia — VUNESP 2025

Fratura diafisária da tíbia com cominuição: escolha do tratamento

Gabarito: letra C — para uma fratura fechada da diáfise da tíbia em adulto hígido com cominuição > 50%, o tratamento de escolha é a haste intramedular com travamento estático, pois proporciona estabilidade relativa, permite carga precoce e é o padrão-ouro nesse cenário. As demais opções são inadequadas: fixador externo é para dano de partes moles/instabilidade hemodinâmica, hastes elásticas são para esqueleto imaturo, placa e parafusos têm maior risco de complicações, e placa em ponte é alternativa, não a primeira escolha.

A fratura diafisária da tíbia é uma das lesões mais comuns na traumatologia, e a decisão terapêutica depende de uma análise criteriosa de fatores como localização, padrão do traço, cominuição, lesão de partes moles e perfil do paciente. No adulto, o tratamento cirúrgico é a regra para fraturas instáveis, e a cominuição > 50% é um marcador clássico de instabilidade e de alta energia do trauma. A haste intramedular bloqueada (travada) é o implante de escolha porque respeita o princípio da estabilidade relativa: permite micromovimento no foco de fratura, estimulando a formação de calo ósseo, e o travamento estático controla rotação, encurtamento e desvios, mantendo o alinhamento até a consolidação. Além disso, a técnica é minimamente invasiva (redução incruenta), preserva o hematoma fraturário e as partes moles, e permite carga precoce, o que acelera a reabilitação e reduz complicações como atrofia muscular e rigidez articular.

O contexto traz informações valiosas sobre o tratamento das fraturas da tíbia. O tratamento conservador é reservado para fraturas em boa posição (até 1 cm de encurtamento, menos de 5 graus de desvio em varo ou valgo, menos de 10 graus de desvio em ante e recurvato, nenhum desvio rotacional) ou após redução incruenta de fraturas desviadas. O tratamento cirúrgico é necessário em menos de 5% das fraturas fechadas, com indicações como instabilidade com dificuldade de manutenção da redução, perda da redução não corrigível por cunhas, e cominuição e encurtamento significativos. A cominuição > 50% se enquadra claramente nessa última indicação, tornando o tratamento cirúrgico mandatório. Entre as opções cirúrgicas, o contexto menciona hastes intramedulares flexíveis, fios de Kirschner, fixador externo, placa e parafusos e haste intramedular bloqueada, com uma tendência atual de realizar redução incruenta e síntese com haste intramedular flexível anterógrada em fraturas fechadas da diáfise da tíbia que necessitem de tratamento cirúrgico. No entanto, essa recomendação é direcionada ao esqueleto imaturo (adolescentes), pois o contexto afirma que "as hastes intramedulares bloqueadas ficam restritas aos adolescentes com o esqueleto maduro" — uma frase que, lida isoladamente, pode confundir, mas que se refere ao uso de hastes flexíveis (elásticas) em crianças, enquanto a haste bloqueada (rígida) é o padrão no adulto.

A distinção crucial aqui é entre os diferentes implantes e suas indicações específicas. O fixador externo é reservado para situações de emergência: politraumatizados instáveis, fraturas expostas com contaminação extensa, infecção ou perda óssea. As hastes elásticas (tipo TEN) são indicadas para crianças e adolescentes com esqueleto imaturo, pois são flexíveis e permitem o crescimento. A placa e parafusos, embora eficazes, têm sido contraindicados por alguns autores por causarem maior desperiostização, maior risco de infecção e pseudartrose, e necessidade de novo procedimento para retirada. A placa em ponte é uma técnica de estabilidade relativa usada em fraturas cominutivas, mas é mais invasiva que a haste e não é a primeira escolha na diáfise da tíbia. A haste intramedular com travamento estático, por sua vez, é o implante de escolha no adulto com cominuição, pois combina estabilidade, preservação biológica e reabilitação precoce.

A pegadinha da banca está em oferecer alternativas que são corretas em outros contextos, mas não neste caso específico. O candidato pode ser tentado a escolher o fixador externo por associá-lo a fraturas cominutivas, mas ele é indicado apenas em situações de emergência ou infecção. As hastes elásticas podem parecer atraentes por serem menos invasivas, mas são contraindicadas no adulto. A placa em ponte é uma técnica válida, mas não é a primeira escolha. A chave é reconhecer que a cominuição > 50% em um adulto hígido exige um implante que ofereça estabilidade suficiente para permitir carga precoce e consolidação, e a haste intramedular bloqueada é exatamente isso.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O fixador externo uniplanar é indicado em situações específicas: politraumatizados hemodinamicamente instáveis, fraturas expostas com contaminação extensa, infecção ou perda óssea. No paciente adulto hígido com fratura fechada, o fixador externo não é a primeira escolha, pois é um método temporário ou de salvamento, com maior risco de infecção no trajeto dos pinos e desconforto para o paciente. A cominuição > 50% não é, por si só, indicação de fixador externo.

Alternativa B — ❌ Incorreta

As hastes elásticas tipo TEN (tensil elastic nail) são indicadas para o tratamento de fraturas diafisárias em crianças e adolescentes com esqueleto imaturo, pois são flexíveis e permitem o crescimento ósseo. No adulto, elas não oferecem estabilidade suficiente para fraturas cominutivas, podendo levar a encurtamento, rotação e desvios. O contexto afirma que "as hastes intramedulares bloqueadas ficam restritas aos adolescentes com o esqueleto maduro", referindo-se às hastes flexíveis, que não são adequadas para o paciente adulto.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A haste intramedular com travamento estático é o tratamento de escolha para fraturas diafisárias da tíbia no adulto, especialmente quando há cominuição > 50%. O travamento estático controla rotação, encurtamento e desvios, mantendo o alinhamento até a consolidação. A técnica é minimamente invasiva, preserva o hematoma fraturário e as partes moles, e permite carga precoce, o que acelera a reabilitação. É o padrão-ouro nesse cenário.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A redução cruenta e fixação interna com placa e parafusos é uma técnica válida, mas não é a primeira escolha para fraturas diafisárias da tíbia no adulto. O contexto menciona que alguns autores têm contraindicado o uso de placa e parafusos, pois a técnica provoca maior desperiostização, tem maior risco de infecção e pseudartrose, e há necessidade de novo procedimento para sua retirada. A haste intramedular é preferível por ser menos invasiva e permitir carga precoce.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A placa em ponte é uma técnica de estabilidade relativa usada em fraturas cominutivas, mas é mais invasiva que a haste intramedular e não é a primeira escolha na diáfise da tíbia. Ela pode ser uma alternativa em casos específicos, como fraturas muito proximais ou distais que não permitem a entrada da haste, mas não é o tratamento de escolha para uma fratura diafisária com cominuição > 50% em adulto hígido.

Gabarito: letra C