Questão de Medicina — Ortopedia e Traumatologia — VUNESP 2025

Coxa vara na criança: quando operar e qual osteotomia

Gabarito: letra A. Na coxa vara infantil dolorosa e com ângulo epifisário de Hilgenreiner de 65 graus, o tratamento indicado é cirúrgico, com osteotomia subtrocantérica — a correção é necessária porque o ângulo ultrapassa o limiar de 60 graus, acima do qual a deformidade não regride espontaneamente e evolui com dor e claudicação. As alternativas de observação (B e D) são inadequadas justamente por esse valor elevado, e as osteotomias de Pemberton (C) e Salter (E) são procedimentos de outra finalidade, voltados à instabilidade do quadril (displasia do desenvolvimento), não à correção do colo femoral em varo.

A coxa vara é uma deformidade do quadril em que o ângulo entre o colo e a diáfise do fêmur (ângulo cervicodiafisário) está diminuído, fazendo a cabeça femoral descer em relação ao trocanter maior. Na criança, ela pode ser congênita, do desenvolvimento (a forma mais comum, também chamada coxa vara infantil) ou adquirida (pós-traumática, por exemplo). O que define a conduta não é apenas a presença da deformidade, mas a sua gravidade, medida pelo ângulo epifisário de Hilgenreiner: traça-se uma linha horizontal passando pelas cartilagens trífices (linha de Hilgenreiner) e outra acompanhando a placa de crescimento proximal do fêmur; o ângulo formado entre elas é o ângulo epifisário.

O valor de 65 graus é o ponto-chave da questão. Na coxa vara do desenvolvimento, ângulos menores que 45–60 graus têm bom potencial de correção espontânea e podem ser apenas observados. Já ângulos maiores que 60 graus indicam deformidade grave, com alta probabilidade de progressão, dor e claudicação — e, por isso, o tratamento é cirúrgico. A cirurgia clássica é a osteotomia subtrocantérica (geralmente em valgo, com ou sem fixação interna), que realinha o colo femoral e restaura o ângulo cervicodiafisário normal. O objetivo é evitar a pseudoartrose do colo, a discrepância de membros e a osteoartrose precoce do quadril.

A pegadinha da banca está em confundir o tratamento da coxa vara com o da displasia do desenvolvimento do quadril (DDQ). As osteotomias de Pemberton e de Salter são procedimentos de reconstrução do acetábulo, indicados para estabilizar o quadril displásico (geralmente após os 18 meses), e não para corrigir o varo do colo femoral. O aluno que decora nomes de osteotomias sem entender a finalidade de cada uma tende a cair nessas alternativas. Já as opções de observação (B e D) seriam plausíveis apenas para ângulos menores que 60 graus, o que não é o caso do enunciado.

Guarde a fronteira que decide esta questão: ângulo epifisário de Hilgenreiner > 60 graus = cirurgia (osteotomia subtrocantérica); < 60 graus = observação. É exatamente nesse limiar que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A osteotomia subtrocantérica é o procedimento clássico para a correção da coxa vara infantil grave. Com o ângulo epifisário de Hilgenreiner de 65 graus (acima do limiar de 60), a deformidade é progressiva e sintomática, e a cirurgia está indicada para realinhar o colo femoral em valgo, restaurando a biomecânica do quadril e prevenindo complicações como pseudoartrose e osteoartrose. A alternativa espelha exatamente a conduta recomendada na literatura ortopédica para esse cenário.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A observação com radiografias semestrais até os 6 anos seria uma conduta aceitável apenas para coxa vara com ângulo epifisário menor que 60 graus, em que há potencial de remodelação espontânea. Com 65 graus, a deformidade é grave e progressiva; aguardar seria permitir a evolução da dor, da claudicação e da discrepância de membros. O erro está em subestimar a gravidade do ângulo apresentado.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A osteotomia de Pemberton é um procedimento de reconstrução acetabular, indicado para a displasia do desenvolvimento do quadril, quando há instabilidade e cobertura insuficiente da cabeça femoral. Não tem papel na correção do varo do colo femoral. A alternativa troca a finalidade da cirurgia: aqui o problema é o colo em varo, não o acetábulo raso.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Assim como a alternativa B, propõe observação — aqui com radiografias trimestrais até os 7 anos —, o que seria razoável apenas para ângulos menores que 60 graus. Com 65 graus, a conduta expectante é inadequada e arriscada, pois a deformidade tende a piorar. O erro é o mesmo da letra B: não reconhecer o limiar de gravidade.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A osteotomia de Salter, assim como a de Pemberton, é uma osteotomia do inominado (pelve), indicada para a displasia do desenvolvimento do quadril, com o objetivo de melhorar a cobertura acetabular da cabeça femoral. Não é o procedimento para corrigir a coxa vara, cuja deformidade está no fêmur proximal. A alternativa confunde o sítio anatômico da correção.

Gabarito: letra A