Questão de Medicina — Ortopedia e Traumatologia — VUNESP 2025

Mal de Pott (espondilite tuberculosa)

Gabarito: letra E. A deformidade mais frequente na coluna vertebral no mal de Pott é a cifose, consequência da destruição dos corpos vertebrais anteriores pelo processo infeccioso. As demais alternativas apresentam erros conceituais: a cirurgia não é indicada apenas com VHS/PCR em queda, o déficit neurológico não está necessariamente associado a ângulo de Cobb > 30°, o acometimento é anterior (não posterior) e a localização mais comum é a coluna torácica (não lombar).

O mal de Pott é a forma mais comum de tuberculose extrapulmonar osteoarticular, causada pelo Mycobacterium tuberculosis. A infecção atinge preferencialmente o corpo vertebral (porção anterior da vértebra), levando à destruição óssea, colapso e formação de abscesso. Essa destruição anterior é a chave para entender a deformidade resultante: com a perda da altura anterior do corpo vertebral e a preservação relativa dos elementos posteriores, a coluna tende a colapsar em cifose (aumento da curvatura posterior). É por isso que a cifose é a deformidade mais frequente e característica da doença.

A localização mais comum é a coluna torácica, especialmente a região torácica baixa e a transição toracolombar. A coluna lombar também pode ser acometida, mas não é a mais frequente. O acometimento é predominantemente anterior (corpos vertebrais), e não posterior — o que explica por que a disfunção esfincteriana (relacionada à compressão da cauda equina ou da medula) não é um sintoma precoce típico, mas sim uma complicação de casos avançados com grande destruição e compressão neurológica.

O tratamento é essencialmente clínico, com esquema tuberculostático (RIPE — rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol). A cirurgia (desbridamento e artrodese) está indicada em situações específicas: déficit neurológico progressivo, instabilidade, abscesso que não responde ao tratamento clínico, ou deformidade significativa. A indicação cirúrgica não depende da queda do VHS e da PCR — esses marcadores são usados para monitorar a resposta ao tratamento clínico, mas não são critérios absolutos para operar. Na prática, a cirurgia pode ser necessária mesmo com marcadores inflamatórios ainda elevados, se houver compressão neurológica ou instabilidade.

O déficit neurológico no mal de Pott ocorre por compressão medular ou radicular, geralmente associado a cifose acentuada e abscesso. Embora um ângulo de Cobb maior que 30 graus seja um fator de risco para deformidade progressiva e instabilidade, não é um limiar rígido para o aparecimento de déficit neurológico — este pode ocorrer com ângulos menores, dependendo da localização e da velocidade de instalação. A banca explora aqui a confusão entre "fator de risco" e "critério diagnóstico".

A disfunção esfincteriana (incontinência urinária e fecal) é um sinal de compressão da cauda equina ou da medula, que ocorre em estágios avançados da doença, quando há grande destruição vertebral e formação de abscesso ou sequestro. Não é um sintoma precoce, e o acometimento vertebral no mal de Pott é anterior (corpos vertebrais), não posterior. A alternativa C inverte essa lógica ao afirmar que o acometimento posterior precoce causaria disfunção esfincteriana — na verdade, o acometimento anterior é o que leva à cifose, e a disfunção esfincteriana é consequência tardia da compressão neurológica.

Guarde a tríade que decide esta questão: localização (torácica > lombar), mecanismo (destruição anterior → cifose) e indicação cirúrgica (não depende de VHS/PCR em queda). É exatamente nesses três pontos que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A cirurgia (limpeza e artrodese) não é indicada apenas quando VHS e PCR estão diminuindo. Esses marcadores inflamatórios são usados para monitorar a resposta ao tratamento clínico com tuberculostáticos, mas a indicação cirúrgica se baseia em critérios como déficit neurológico progressivo, instabilidade vertebral, abscesso refratário ou deformidade significativa. A banca troca o papel do VHS/PCR (monitoramento) por um critério de indicação cirúrgica, o que é incorreto.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O déficit neurológico no mal de Pott não está necessariamente associado a ângulo de Cobb maior que 30 graus. Embora a cifose acentuada seja um fator de risco para compressão medular, o déficit pode ocorrer com ângulos menores, dependendo da localização (torácica, onde o canal vertebral é mais estreito) e da velocidade de instalação. O ângulo de Cobb é uma medida da deformidade, não um limiar diagnóstico para déficit neurológico.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O acometimento vertebral no mal de Pott é anterior (corpos vertebrais), não posterior. A disfunção esfincteriana é um sintoma de compressão da cauda equina ou medular, que ocorre em estágios avançados, por abscesso ou destruição vertebral — não é um sintoma precoce. A alternativa inverte o mecanismo fisiopatológico: o acometimento anterior leva à cifose, e a disfunção esfincteriana é complicação tardia, não precoce.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A localização mais comum do mal de Pott é a coluna torácica (especialmente torácica baixa e transição toracolombar), não a lombar. A coluna lombar também pode ser acometida, mas com menor frequência. A banca explora a confusão com outras espondilites (como a espondilodiscite piogênica, que é mais comum na lombar).

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A deformidade mais frequente na coluna vertebral no mal de Pott é a cifose. A destruição dos corpos vertebrais anteriores pelo processo infeccioso leva ao colapso anterior da coluna, resultando em aumento da curvatura posterior (cifose). Essa é a deformidade clássica e mais característica da doença, podendo evoluir para gibosidade em casos avançados.

Gabarito: letra E