Questão de Medicina — Ortopedia e Traumatologia — VUNESP 2025

Fratura de acetábulo com fratura cominuta da cabeça do fêmur em idosa osteoporótica

Gabarito: letra E. Em paciente idosa (75 anos) com osteoporose, portadora de fratura cominuta da cabeça do fêmur associada a subluxação femoroacetabular, a artroplastia primária (total do quadril) é a conduta de escolha, pois permite ressecar os fragmentos inviáveis, restaurar a estabilidade articular e promover reabilitação precoce — objetivo central no idoso. As demais opções (fixação interna, Girdlestone, artrodese ou conduta expectante) não atendem ao padrão de tratamento para esse cenário específico.

O caso combina duas lesões articulares graves: a fratura do acetábulo e a fratura cominuta da cabeça do fêmur. A cabeça femoral, ao impactar contra o acetábulo, funciona como um "martelo", fragmentando-se e, muitas vezes, danificando a superfície articular acetabular. Em um paciente jovem, a prioridade seria a preservação articular, com redução anatômica e fixação interna. Porém, na paciente idosa com osteoporose, a qualidade óssea é ruim, a fragmentação da cabeça femoral inviabiliza a fixação, e o risco de necrose avascular e de falha do material de síntese é altíssimo. O objetivo do tratamento deixa de ser "salvar a articulação" e passa a ser "devolver função e mobilidade precocemente", evitando as complicações do repouso prolongado no leito (tromboembolismo, pneumonia, úlceras de pressão, descondicionamento).

A artroplastia primária do quadril — que pode ser total (substituindo acetábulo e cabeça femoral) ou, em casos selecionados, hemiartroplastia — é a opção que melhor atende a esse objetivo. Ela remove os fragmentos cominutos da cabeça femoral, que não têm potencial de consolidação, e substitui a superfície articular danificada, proporcionando uma articulação estável e indolor. A literatura ortopédica atual recomenda a artroplastia como tratamento de escolha para fraturas do colo do fêmur deslocadas em idosos, e o mesmo raciocínio se aplica a fraturas da cabeça femoral cominutas, especialmente quando associadas a lesão acetabular. A reabilitação é iniciada no primeiro dia de pós-operatório, com deambulação precoce, o que é crucial para a sobrevida e a independência funcional da paciente.

A alternativa A (aguardar 8 semanas e então realizar hemiartroplastia) propõe um atraso cirúrgico injustificável. O tratamento cirúrgico precoce é recomendado para evitar as complicações do repouso prolongado e a dor persistente. A alternativa B (redução cruenta e fixação interna) é tecnicamente inviável diante da cominuição da cabeça femoral e da osteoporose, com altíssimo risco de falha de síntese e necrose avascular. A alternativa C (cirurgia de Girdlestone) é um procedimento de resgate, indicado em casos de infecção profunda ou falha de artroplastia, não como tratamento primário de uma fratura. A alternativa D (artrodese do quadril) é uma opção para pacientes jovens com artrose pós-traumática, mas é inaceitável em idosos, pois elimina a mobilidade articular e dificulta atividades básicas como sentar e calçar sapatos.

A pegadinha central desta questão é a tentativa de aplicar o raciocínio do trauma de alta energia em paciente jovem (fixação interna) a uma paciente idosa com fratura por fragilidade. A banca explora exatamente essa confusão: no jovem, preserva-se a articulação; no idoso, prioriza-se a função e a reabilitação precoce, o que justifica a artroplastia. Guarde essa distinção: é ela que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Aguardar 8 semanas para realizar hemiartroplastia é uma conduta que contraria o princípio do tratamento precoce no idoso. O atraso cirúrgico aumenta o risco de complicações clínicas (tromboembolismo, pneumonia, úlceras de pressão) e não traz nenhum benefício. A literatura recomenda a cirurgia precoce (idealmente nas primeiras 24-48 horas) para fraturas do quadril no idoso. Além disso, a hemiartroplastia isolada pode não ser suficiente se a lesão acetabular for significativa, sendo a artroplastia total a opção mais versátil.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A redução cruenta e fixação interna é a conduta clássica para fraturas do acetábulo em pacientes jovens, com boa qualidade óssea e trauma de alta energia. No caso apresentado, a fratura cominuta da cabeça do fêmur inviabiliza a fixação — os fragmentos são pequenos, osteoporóticos e sem potencial de consolidação. O risco de necrose avascular da cabeça femoral e de falha do material de síntese é altíssimo. A artroplastia primária é a alternativa que contorna esses problemas.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A cirurgia de Girdlestone (ressecção da cabeça e colo femoral, sem substituição articular) é um procedimento de resgate, indicado em situações de infecção periprostética grave, falha irrevisável de artroplastia ou em pacientes com contraindicação absoluta à artroplastia. Não é o tratamento de primeira linha para uma fratura aguda em paciente idosa, pois resulta em membro encurtado, instável e com função pobre, comprometendo a reabilitação.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A artrodese do quadril (fusão articular) é uma opção para pacientes jovens com artrose pós-traumática unilateral, que desejam retornar a atividades de baixa demanda. É absolutamente contraindicada em idosos, pois elimina a mobilidade do quadril, dificultando atividades da vida diária (sentar, calçar sapatos, higiene íntima) e sobrecarregando as articulações adjacentes (joelho e coluna lombar). Além disso, a imobilização prolongada necessária para a consolidação da artrodese é inaceitável nessa faixa etária.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A artroplastia primária do quadril é a conduta de escolha. Ela permite: (1) ressecar os fragmentos cominutos da cabeça femoral, que não têm potencial de consolidação; (2) tratar a lesão acetabular, substituindo a superfície articular danificada; (3) proporcionar uma articulação estável e indolor; e (4) permitir reabilitação precoce com deambulação no primeiro dia de pós-operatório. No idoso com osteoporose, o objetivo central é a recuperação funcional rápida, e a artroplastia é o procedimento que melhor atende a esse objetivo.

Gabarito: letra E