GabaritoC — Artrodese total do punho.
Gabarito: letra C. No grau 4 da classificação de Bain e Begg, o tratamento indicado é a artrodese total do punho, pois nesse estágio há colapso avançado do carpo com artrose difusa, tornando a artrodese a opção que melhor alivia a dor e preserva a função. As demais alternativas correspondem a tratamentos indicados para graus mais precoces da doença.
A doença de Kienböck é uma osteonecrose do osso semilunar, geralmente associada a fatores mecânicos e vasculares que comprometem a irrigação desse osso. A classificação de Bain e Begg, baseada em achados de ressonância magnética e radiografias, divide a doença em quatro graus, orientando a escolha terapêutica. No grau 1, o semilunar está normal ou com alterações reversíveis; no grau 2, há alterações irreversíveis no osso, mas sem colapso; no grau 3, já existe colapso do semilunar, subdividido em 3A (sem fixação do escafoide) e 3B (com fixação do escafoide); e no grau 4, há colapso avançado do carpo com artrose difusa das articulações adjacentes.
A lógica do tratamento acompanha a progressão: nos graus iniciais, busca-se preservar o semilunar e a biomecânica do punho, com procedimentos como osteotomias de encurtamento do rádio ou alongamento da ulna (para descarregar o semilunar), revascularização ou fixação do escafoide. Nos graus mais avançados, quando o colapso e a artrose já estão estabelecidos, a artrodese total do punho é a opção que oferece alívio da dor e estabilidade, sacrificando a mobilidade em favor da função.
Na prática, um paciente com grau 4 apresenta dor intensa, perda de força e limitação funcional significativa. A artrodese total do punho elimina o movimento entre os ossos do carpo e o rádio, proporcionando um punho estável e indolor, embora com perda da flexoextensão. Essa é a diferença crucial em relação à artrodese parcial (radioescafossemilunar), que preserva algum movimento, mas só é indicada quando a artrose não compromete todas as articulações do punho.
A pegadinha da banca está em confundir os graus: a artrodese radioescafossemilunar (letra B) é indicada no grau 3B, quando há colapso do semilunar com fixação do escafoide, mas sem artrose difusa. Já a carpectomia proximal (letra D) é uma opção para casos com colapso do carpo, mas sem artrose das articulações radiocarpal ou mediocarpal. As osteotomias (letras A e E) são procedimentos de descarga do semilunar, indicados nos graus 1 e 2, quando o osso ainda não colapsou. Portanto, o critério decisivo para o grau 4 é a presença de artrose difusa, que torna a artrodese total a única opção que resolve o problema de forma definitiva.
A osteotomia de encurtamento da ulna é um procedimento de descarga do semilunar, indicado nos graus iniciais da doença (1 e 2), quando o osso ainda não colapsou e a biomecânica do punho pode ser corrigida. No grau 4, com colapso avançado e artrose difusa, esse procedimento não trata a artrose já estabelecida, sendo insuficiente para aliviar a dor e restaurar a função.
A artrodese radioescafossemilunar é uma artrodese parcial, que funde apenas o rádio, o escafoide e o semilunar, preservando o movimento das demais articulações do carpo. Ela é indicada no grau 3B, quando há colapso do semilunar com fixação do escafoide, mas sem artrose difusa. No grau 4, a artrose compromete todas as articulações do punho, e uma artrodese parcial deixaria áreas artrósicas responsáveis pela dor persistente.
A artrodese total do punho é o tratamento indicado para o grau 4 da doença de Kienböck, pois nesse estágio há colapso avançado do carpo com artrose difusa das articulações radiocarpal e mediocarpal. A fusão completa do punho elimina o movimento entre os ossos, proporcionando um punho estável e indolor, com perda da mobilidade em favor da função. Essa é a opção que melhor trata a dor e a incapacidade funcional nesse estágio avançado.
A carpectomia proximal, que consiste na ressecção dos ossos da fileira proximal do carpo (escafoide, semilunar e piramidal), é uma opção para casos com colapso do carpo, mas sem artrose das articulações radiocarpal ou mediocarpal. No grau 4, a artrose difusa contraindica esse procedimento, pois a articulação entre o rádio e a fileira distal do carpo já está comprometida, e a ressecção não resolveria a dor.
A osteotomia de encurtamento do rádio é um procedimento de descarga do semilunar, indicado nos graus iniciais da doença (1 e 2), quando o osso ainda não colapsou e a biomecânica do punho pode ser corrigida. No grau 4, com colapso avançado e artrose difusa, esse procedimento não trata a artrose já estabelecida, sendo insuficiente para aliviar a dor e restaurar a função.
Gabarito: letra C
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