Fraturas do acetábulo: indicação cirúrgica
Gabarito: letra E. Fratura de acetábulo com traço na região de carga (teto acetabular) e desvio de 4 mm na tomografia computadorizada é indicação formal de redução cruenta e fixação interna (osteossíntese com placa e parafusos), pois o desvio articular > 2 mm compromete a congruência da articulação e o prognóstico funcional. O tratamento conservador (ausência de carga) fica reservado a fraturas sem desvio ou com desvio ≤ 2 mm, e a fixação percutânea isolada não é o padrão para traços desviados na superfície de carga.
A fratura do acetábulo é uma lesão articular grave, geralmente resultante de trauma de alta energia, e o seu tratamento visa restaurar a anatomia da superfície articular para prevenir a artrose pós-traumática, que é a complicação mais temida e incapacitante. O acetábulo é a cavidade articular do quadril, formada pela união do ílio, ísquio e púbis, e a sua superfície articular é dividida em duas colunas (anterior e posterior) e duas paredes (anterior e posterior), além da região do teto, que é a área de carga principal do quadril. A classificação de Letournel, citada no material de apoio, é a mais utilizada e divide as fraturas em elementos simples (parede posterior, coluna posterior, parede anterior, coluna anterior, transversa) e elementos associados (em T, coluna posterior + parede posterior, transversa + parede posterior, etc.).
O critério decisivo para a escolha do tratamento é o desvio articular medido na tomografia computadorizada. O material de apoio é explícito ao afirmar que "em geral, as fraturas com desvio maior que 2 mm são de tratamento cirúrgico" e que "as fraturas sem desvio são tratadas de maneira conservadora". Isso porque um degrau articular maior que 2 mm gera concentração de estresse na cartilagem, levando à degeneração precoce. No caso apresentado, o desvio é de 4 mm, portanto, claramente acima do limiar de 2 mm, e o traço acomete a região de carga (teto), o que torna a redução anatômica imperativa. O tratamento cirúrgico consiste na redução cruenta (aberta) da fratura, com visualização direta da superfície articular, seguida de fixação interna estável com placa e parafusos, permitindo mobilização precoce e melhor recuperação funcional.
A alternativa de tratamento conservador com ausência de carga por 6 a 12 semanas (letra A) ou 4 a 6 semanas (letra D) seria adequada apenas para fraturas sem desvio ou com desvio mínimo (≤ 2 mm), o que não é o caso. A fixação percutânea com parafusos canulados (letra C) é uma técnica minimamente invasiva que pode ser utilizada em fraturas com desvio pequeno e redutíveis de forma fechada, mas não é o tratamento de escolha para uma fratura desviada na região de carga, onde a redução anatômica precisa ser verificada diretamente. A distração com fixador externo (letra B) é um método temporário de estabilização, utilizado em fraturas complexas com lesão grave de partes moles, como etapa inicial antes da fixação definitiva, e não como tratamento definitivo de uma fratura isolada do acetábulo.
A pegadinha desta questão está em o candidato considerar o tratamento conservador (ausência de carga) como opção válida para um desvio de 4 mm, quando o limiar para cirurgia é de 2 mm. O enunciado fornece dados que apontam inequivocamente para a cirurgia: paciente jovem (50 anos), previamente hígido, sem outras lesões, com traço na região de carga e desvio de 4 mm. Todos esses fatores favorecem o tratamento cirúrgico definitivo. A banca explora a confusão entre o limiar de desvio para indicação cirúrgica em diferentes fraturas (algumas usam 2 mm, outras 5 mm) e a tentação de optar por um tratamento menos invasivo. O critério que separa as alternativas é exatamente o valor do desvio articular: acima de 2 mm, a cirurgia é a regra.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A ausência de carga no membro por 6 a 12 semanas é o tratamento conservador indicado para fraturas do acetábulo sem desvio ou com desvio ≤ 2 mm. No caso, o desvio é de 4 mm, o que contraindica o tratamento conservador, pois o degrau articular residual levaria à artrose pós-traumática. O material de apoio afirma que "as fraturas sem desvio são tratadas de maneira conservadora" e que "em geral, as fraturas com desvio maior que 2 mm são de tratamento cirúrgico". Portanto, a alternativa contraria o critério de indicação cirúrgica.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A distração com fixador externo é um método de estabilização temporária, utilizado em fraturas complexas do anel pélvico ou do acetábulo com lesão grave de partes moles, como etapa inicial antes da conversão para fixação definitiva. Não é o tratamento definitivo para uma fratura isolada do acetábulo em um paciente hígido, sem outras lesões. O material de apoio menciona o uso de fixador externo temporário em fraturas do planalto tibial tipos V e VI até a melhora das partes moles, mas não como tratamento definitivo. A alternativa confunde o papel do fixador externo como medida provisória com o tratamento definitivo.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A fixação percutânea com parafusos canulados é uma técnica minimamente invasiva que pode ser utilizada em fraturas do acetábulo com desvio pequeno e redutíveis por método fechado, sob controle fluoroscópico. No entanto, para uma fratura com desvio de 4 mm na região de carga, a redução fechada geralmente não é suficiente para restaurar a anatomia articular, sendo necessária a redução aberta para visualização direta da superfície articular. O material de apoio, ao tratar de fraturas do planalto tibial, menciona a redução incruenta com fixação percutânea para desvios > 2 mm, mas ressalva que "se a redução anatômica não foi conseguida é feita a redução cruenta". No acetábulo, a complexidade do traço e a importância da região de carga tornam a redução aberta o padrão.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A ausência de carga no membro por 4 a 6 semanas é outra variação do tratamento conservador, igualmente inadequada para um desvio de 4 mm. O período de ausência de carga varia conforme a fratura, mas o ponto central é que o tratamento conservador só se aplica a fraturas sem desvio ou com desvio mínimo (≤ 2 mm). A alternativa repete o erro da letra A, apenas com um prazo diferente, e não aborda a necessidade de redução cirúrgica do desvio articular.
Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A redução cruenta e fixação interna (osteossíntese com placa e parafusos) é o tratamento de escolha para fraturas do acetábulo com desvio articular > 2 mm, especialmente quando o traço acomete a região de carga (teto acetabular). O material de apoio é explícito: "em geral, as fraturas com desvio maior que 2 mm são de tratamento cirúrgico" e descreve o tratamento cirúrgico como "redução mais osteossíntese com placa e parafusos". No caso, o desvio de 4 mm, a localização na região de carga e o paciente jovem e hígido reforçam a indicação de redução aberta e fixação interna, que permite restaurar a congruência articular, proporcionar estabilidade para mobilização precoce e minimizar o risco de artrose pós-traumática.
Gabarito: letra E