Questão de Medicina — Ortopedia e Traumatologia — VUNESP 2025

Fratura toracolombar por compressão: conduta e papel da RM

Gabarito: letra C. Em fratura por compressão (tipo A) da transição toracolombar, sem déficit neurológico, a conduta inicial correta é solicitar ressonância magnética para avaliar a integridade do complexo ligamentar posterior — estrutura cuja lesão é o principal fator que pode transformar uma fratura "estável" em instável e indicar tratamento cirúrgico. As demais alternativas erram ao fixar prazos de imobilização sem base na literatura, indicar cirurgia apenas pelo valor da cifose ou priorizar a TC para avaliar fragmento intracanal quando o paciente está sem déficit.

A fratura por compressão é a lesão mais comum da coluna toracolombar e ocorre por mecanismo de flexão-compressão axial, acometendo preferencialmente a coluna anterior (corpo vertebral), com a coluna posterior geralmente preservada. A estabilidade da lesão depende, em grande parte, da integridade do complexo ligamentar posterior — formado pelos ligamentos supraespinhoso, interespinhoso, amarelo e cápsulas articulares. Quando esse complexo está íntegro, a fratura tende a ser estável e passível de tratamento conservador com órtese; quando está lesado, a fratura torna-se potencialmente instável, com risco de progressão da cifose e de déficit neurológico tardio, sendo o tratamento cirúrgico mais frequentemente indicado.

A avaliação inicial da fratura toracolombar baseia-se na radiografia simples, que permite medir a cifose segmentar (ângulo entre o platô superior da vértebra acima e o inferior da vértebra abaixo da fratura) e o grau de cominuição. A tomografia computadorizada é o exame de escolha para caracterizar detalhadamente o traço de fratura, o comprometimento do canal vertebral e a presença de fragmentos ósseos retropulsados — informação essencial no planejamento cirúrgico, especialmente quando há déficit neurológico. Já a ressonância magnética é o método que melhor avalia as partes moles, incluindo o complexo ligamentar posterior, a medula espinhal e o saco tecal. Na fratura por compressão sem déficit neurológico, a RM é solicitada justamente para verificar a integridade ligamentar posterior, pois sua lesão é o critério que mais influencia a decisão entre tratamento conservador e cirúrgico.

O tratamento conservador das fraturas toracolombares estáveis é feito com órtese toracolombossacral (TLSO), também chamada de colete de Jewett ou OTLS, por um período que a literatura costuma citar em torno de 12 semanas — não 6 ou 10 semanas como propõem as alternativas. Durante o uso da órtese, o paciente pode deambular, não sendo indicado repouso absoluto. O tratamento cirúrgico, por sua vez, é reservado para casos de instabilidade, déficit neurológico progressivo, lesão do complexo ligamentar posterior ou deformidade significativa. O valor isolado da cifose segmentar não é, por si só, indicação cirúrgica — o que decide é a associação de fatores, como o comprometimento ligamentar posterior, o grau de cominuição e o status neurológico.

A pegadinha central desta questão está em distinguir o papel de cada exame de imagem: a TC é o exame para avaliar o canal ósseo e fragmentos intracanais (importante no planejamento cirúrgico e no paciente com déficit), enquanto a RM é o exame para avaliar as partes moles, sobretudo o complexo ligamentar posterior — que é exatamente o que se quer saber nesta fratura por compressão sem déficit. O candidato que associa "fratura por compressão" a "TC para ver fragmento" acaba errando, pois a questão pergunta especificamente sobre a condução do caso, e a conduta correta é a RM para avaliar a integridade ligamentar posterior.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que a imobilização com TLSO deve ser por 10 semanas. O período de imobilização citado na literatura para fraturas toracolombares estáveis tratadas conservadoramente é de aproximadamente 12 semanas, não 10. O erro está no prazo, que não corresponde ao padrão descrito.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Indica tratamento cirúrgico apenas pelo valor da cifose segmentar (27 graus). O valor isolado da cifose não é indicação cirúrgica por si só. A decisão cirúrgica leva em conta múltiplos fatores, como instabilidade, lesão do complexo ligamentar posterior, déficit neurológico e cominuição — não apenas o ângulo cifótico.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Solicitar RM para avaliar a integridade ligamentar posterior é a conduta correta. Na fratura por compressão (tipo A) sem déficit neurológico, a RM é o exame que avalia as partes moles, especialmente o complexo ligamentar posterior, cuja lesão é o principal determinante da instabilidade e da indicação cirúrgica. É exatamente o que se deve fazer na condução deste caso.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Sugere solicitar TC para garantir que não há fragmento intracanal. Embora a TC seja o exame ideal para avaliar o canal ósseo e fragmentos retropulsados, sua indicação prioritária é no contexto de déficit neurológico ou planejamento cirúrgico. Neste paciente, sem déficit neurológico e com fratura por compressão, o exame que agrega informação decisiva para a conduta é a RM, para avaliar o complexo ligamentar posterior. A TC não é o exame "de rotina" para esta finalidade na condução inicial.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que a imobilização com TLSO deve ser por 6 semanas. O período de imobilização citado na literatura para fraturas toracolombares estáveis é de aproximadamente 12 semanas, não 6. O erro está no prazo, que é curto demais para permitir a consolidação adequada.

Gabarito: letra C — a conduta correta é solicitar RM para avaliar a integridade ligamentar posterior, pois é a lesão desse complexo que define a estabilidade da fratura por compressão e orienta a decisão entre tratamento conservador e cirúrgico.