GabaritoB — IB
Gabarito: letra B (tipo IB). Na classificação de Delbet, o tipo IB (fratura transfisária com deslocamento da epífise femoral) apresenta o pior prognóstico quanto à osteonecrose, com incidência aproximada de 100% quando há desvio inicial. O tipo IA (sem deslocamento) tem melhor prognóstico, e os tipos II, III e IV apresentam taxas progressivamente menores de necrose avascular.
A classificação de Delbet, descrita por Colonna em 1929, divide as fraturas do fêmur proximal em crianças em quatro tipos, com base na localização anatômica da linha de fratura. Essa classificação é fundamental porque orienta o tratamento e, principalmente, o prognóstico quanto à complicação mais temida: a necrose avascular da cabeça femoral (osteonecrose). A vascularização da epífise femoral proximal na criança é peculiar — depende quase exclusivamente de vasos que penetram pela cápsula articular e pela fise —, o que torna qualquer deslocamento da epífise um fator crítico para a interrupção do fluxo sanguíneo.
Os quatro tipos são: Tipo I — fratura transfisária (através da fise de crescimento), subdividida em IA (sem deslocamento) e IB (com deslocamento da epífise em relação ao acetábulo); Tipo II — fratura transcervical (no colo femoral); Tipo III — fratura cervicotrocantérica (basocervical); Tipo IV — fratura intertrocantérica. A incidência de osteonecrose varia dramaticamente entre eles, sendo diretamente proporcional ao comprometimento vascular: quanto mais proximal e mais deslocada a fratura, maior o risco.
O tipo IB é o mais grave porque o deslocamento da epífise femoral proximal interrompe a vascularização retinacular, que é a principal fonte de sangue para a cabeça femoral na criança. Quando há desvio, a incidência de necrose avascular aproxima-se de 100%, conforme descrito na literatura. Já o tipo IA, sem deslocamento, preserva relativamente a vascularização, apresentando melhor prognóstico. Os tipos II, III e IV, por serem mais distais, comprometem menos a circulação epifisária, com taxas de osteonecrose de 50–60%, 25–30% e 0–10%, respectivamente.
A pegadinha da banca está em exigir o conhecimento da subdivisão do tipo I: muitos candidatos lembram que o tipo I é o de pior prognóstico, mas não distinguem entre IA e IB. A questão pede especificamente o tipo com pior prognóstico, que é o IB (deslocado), não o IA (sem deslocamento). Além disso, é comum confundir a classificação de Delbet com outras classificações de fraturas, como a de Hawkins (para fraturas do tálus), que também aborda necrose avascular, mas em outra localização.
Guarde a ordem decrescente de risco de osteonecrose: IB > II > III > IV > IA. Essa hierarquia é o critério decisivo para resolver a questão e também para a prática clínica, pois orienta a urgência do tratamento e a necessidade de redução anatômica precoce.
O tipo IV (fratura intertrocantérica) é o que apresenta menor risco de osteonecrose, com incidência entre 0% e 10%. A vascularização da cabeça femoral é menos comprometida nesse tipo, pois a fratura ocorre distalmente à cápsula articular. Portanto, está longe de ser o pior prognóstico.
O tipo IB (fratura transfisária com deslocamento) é o de pior prognóstico, com incidência de osteonecrose aproximada de 100% quando há desvio da epífise femoral. O deslocamento interrompe a vascularização retinacular, levando à necrose avascular quase inevitável. É exatamente o que a alternativa afirma.
O tipo III (fratura cervicotrocantérica ou basocervical) apresenta necrose avascular em torno de 25% a 30% das fraturas com deslocamento. Embora seja um risco relevante, é menor que o do tipo IB, portanto não é o pior prognóstico.
O tipo II (fratura transcervical) é o mais frequente, mas a incidência de necrose avascular é de 50% a 60%, inferior à do tipo IB. Apesar de ser um tipo de alto risco, não é o de pior prognóstico.
O tipo IA (fratura transfisária sem deslocamento) tem prognóstico melhor que o IB, pois a vascularização é preservada. A incidência de osteonecrose é significativamente menor, especialmente em crianças pequenas, que têm melhor capacidade de revascularização.
A banca explora a confusão entre os subtipos IA e IB do tipo I. Muitos candidatos marcam IA por lembrar que o tipo I é o mais grave, mas a questão pede o subtipo com pior prognóstico, que é o IB (deslocado). Fique atento: na classificação de Delbet, o deslocamento é o fator que mais influencia o risco de osteonecrose, e o tipo IB é o único com incidência próxima de 100%.
Para memorizar a ordem de risco de osteonecrose, pense: quanto mais proximal e mais deslocada a fratura, maior o risco. A sequência decrescente é: IB > II > III > IV > IA. Decore os percentuais aproximados: IB ~100%, II ~50–60%, III ~25–30%, IV ~0–10%, IA ~baixo. Essa hierarquia cai com frequência em provas de ortopedia.
Gabarito: letra B — o tipo IB é o de pior prognóstico quanto à osteonecrose na classificação de Delbet.
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