Questão de Medicina — Ortopedia e Traumatologia — VUNESP 2025

Doença de Freiberg (Necrose Avascular da Cabeça do Metatarso)

Gabarito: letra D. A doença de Freiberg é uma osteonecrose (necrose avascular) que acomete com maior frequência a cabeça do segundo e terceiro metatarsos, sendo mais comum em adolescentes e adultos jovens, especialmente do sexo feminino. A alternativa D espelha exatamente essa característica epidemiológica e topográfica clássica da doença.

A doença de Freiberg, também chamada de infarto de Freiberg ou necrose avascular da cabeça do metatarso, é uma condição em que ocorre a morte do tecido ósseo (osteonecrose) na região da cabeça dos metatarsos, mais comumente o segundo metatarso. A causa exata não é totalmente compreendida, mas acredita-se que esteja relacionada a microtraumas repetidos, alterações vasculares ou fatores biomecânicos que comprometem a irrigação sanguínea local. Essa interrupção do fluxo sanguíneo leva à necrose do osso subcondral, que pode evoluir para colapso da superfície articular, dor e limitação funcional.

A apresentação clínica típica ocorre em adolescentes e adultos jovens, com predomínio no sexo feminino, frequentemente associada ao uso de calçados de salto alto ou atividades que sobrecarregam o antepé. O paciente refere dor na região do antepé, que piora com a deambulação e melhora com o repouso. Ao exame físico, há dor à palpação da cabeça do metatarso afetado e, em fases mais avançadas, pode haver deformidade e limitação da mobilidade articular.

O diagnóstico é essencialmente clínico e radiográfico. Nas fases iniciais, a radiografia pode ser normal ou mostrar apenas discreta osteopenia; com a evolução, surgem esclerose, achatamento e colapso da cabeça metatarsal, podendo haver fragmentação óssea e sinais de artrose secundária. Em casos duvidosos, a ressonância magnética é o exame de maior sensibilidade para detectar a necrose avascular em fase precoce.

O tratamento varia conforme o estágio da doença e a sintomatologia. Inicialmente, opta-se pelo tratamento conservador com modificação de atividades, uso de calçados adequados, palmilhas com descarga de peso na região afetada e analgésicos/anti-inflamatórios. Quando o tratamento conservador falha e há dor persistente, a cirurgia pode ser indicada. As opções cirúrgicas incluem procedimentos de preservação articular, como desbridamento, osteotomia ou enxerto ósseo, e, em casos avançados com artrose severa, a artrodese ou a ressecção da cabeça metatarsal podem ser consideradas. A artrodese, portanto, não é o tratamento de escolha inicial, sendo reservada para situações específicas de falha dos demais métodos.

A banca explora, nesta questão, o conhecimento das características epidemiológicas e da localização típica da doença, além de tentar confundir o candidato com informações sobre sexo, faixa etária e conduta cirúrgica que não correspondem ao perfil clássico da doença. É fundamental que o candidato memorize os dados essenciais: predomínio no sexo feminino, faixa etária jovem (adolescentes e adultos jovens) e acometimento preferencial do segundo e terceiro metatarsos.

Guarde esses três pilares — sexo, idade e localização — pois são exatamente eles que separam as alternativas corretas das incorretas nesta questão.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que os pacientes do sexo masculino têm maior incidência. Isso está errado: a doença de Freiberg é mais comum no sexo feminino, com uma proporção que pode chegar a 3:1 ou 4:1 em relação aos homens. A banca inverte o predomínio de gênero, uma pegadinha clássica. O candidato que não domina a epidemiologia da doença pode ser induzido ao erro, pois muitas outras osteonecroses (como a da cabeça do fêmur) são mais comuns em homens.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que a artrodese é o tratamento de escolha, se a cirurgia for necessária. Isso está incorreto. A artrodese (fusão articular) é uma opção cirúrgica, mas não é o tratamento de escolha quando a cirurgia é necessária. As opções cirúrgicas preferenciais são os procedimentos de preservação articular, como desbridamento, osteotomia ou enxerto ósseo, especialmente em pacientes jovens. A artrodese é reservada para casos avançados, com artrose severa e dor incapacitante, quando as opções de preservação articular não são mais viáveis. A banca tenta fazer o candidato acreditar que a artrodese é a primeira opção cirúrgica, o que não corresponde à prática ortopédica atual.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que quando acomete a cabeça do primeiro metatarso, o tratamento é cirúrgico. Isso está errado por dois motivos. Primeiro, a doença de Freiberg raramente acomete a cabeça do primeiro metatarso — a localização típica é o segundo e terceiro metatarsos. Segundo, mesmo quando há acometimento, o tratamento não é obrigatoriamente cirúrgico; a abordagem inicial é sempre conservadora, com modificação de atividades, calçados adequados e palmilhas. A cirurgia é reservada para casos de falha do tratamento conservador. A alternativa combina uma localização atípica com uma conduta terapêutica inadequada, tornando-a duplamente incorreta.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Afirma que a doença acomete com maior frequência as cabeças do segundo e terceiro metatarsos. Isso está correto e é a característica topográfica mais clássica da doença de Freiberg. O segundo metatarso é o mais acometido, seguido pelo terceiro. Essa predileção está relacionada à biomecânica do pé: o segundo metatarso é frequentemente o mais longo e suporta maior carga durante a deambulação, especialmente em pacientes com pé grego (segundo dedo mais longo). A alternativa D espelha exatamente essa característica, sendo a única correta entre as opções.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que é comum em pacientes de 40 a 60 anos. Isso está errado. A doença de Freiberg é típica de adolescentes e adultos jovens, geralmente entre 10 e 20 anos, com pico de incidência na segunda década de vida. A faixa etária de 40 a 60 anos não corresponde ao perfil clássico da doença. A banca tenta confundir o candidato com uma faixa etária que é mais comum em outras condições do pé, como a artrose ou o hálux valgo, mas não na doença de Freiberg.

Gabarito: letra D