Questão de Medicina — Ortopedia e Traumatologia — VUNESP 2025

Artroplastia total do quadril: contraindicações

Gabarito: letra C. A osteoporose severa é considerada uma contraindicação relativa para a artroplastia total do quadril (ATQ), pois compromete a qualidade do osso receptor e a fixação dos componentes protéticos, aumentando o risco de fraturas periprotéticas e afrouxamento asséptico. As demais alternativas representam situações que, em geral, não contraindicam o procedimento ou são contraindicações absolutas (como a infecção ativa), conforme o consenso da literatura ortopédica.

A artroplastia total do quadril é um procedimento cirúrgico de substituição da articulação coxofemoral por uma prótese, indicado principalmente para o tratamento da osteoartrite avançada, da osteonecrose da cabeça femoral e de fraturas do colo do fêmur em idosos, quando a terapia conservadora falha em controlar a dor e a disfunção. A decisão de operar envolve uma avaliação criteriosa do paciente, ponderando os benefícios funcionais contra os riscos cirúrgicos e anestésicos.

As contraindicações para a ATQ são classificadas em absolutas e relativas. As absolutas são aquelas em que o procedimento é formalmente proibido, pois o risco de complicações graves supera qualquer benefício potencial. O exemplo clássico é a infecção ativa, seja sistêmica ou local (na pele, partes moles ou no próprio quadril), pois a implantação de um corpo estranho (a prótese) em um sítio infectado leva, quase invariavelmente, à infecção periprotética, uma complicação devastadora que exige novas cirurgias e pode resultar em perda do membro. Outras contraindicações absolutas incluem a falta de cooperação do paciente (como em quadros de demência avançada ou psicose) e a paralisia do quadríceps (no caso do joelho, mas no quadril, a ausência de musculatura abdutora funcional compromete a estabilidade).

As contraindicações relativas, por sua vez, são condições que aumentam o risco cirúrgico ou comprometem o resultado, mas que, após otimização clínica e avaliação individualizada, podem ser contornadas, permitindo a realização da cirurgia. A osteoporose severa se enquadra nessa categoria: a baixa densidade mineral óssea dificulta a fixação dos componentes protéticos (especialmente em próteses não cimentadas, que dependem do crescimento ósseo para a estabilidade), aumenta o risco de fraturas periprotéticas durante a cirurgia e no pós-operatório, e pode levar ao afrouxamento precoce da prótese. No entanto, não é uma proibição absoluta — o cirurgião pode optar por próteses cimentadas, reforçar a osteossíntese ou tratar a osteoporose antes da cirurgia.

Outras condições frequentemente listadas como contraindicações relativas incluem a obesidade mórbida (aumenta o risco de complicações de ferida operatória e de afrouxamento), comorbidades clínicas descompensadas (como diabetes mellitus não controlado, doença cardiovascular grave, insuficiência renal), idade avançada (não é contraindicação por si só, mas exige avaliação de risco cirúrgico), deficiência muscular importante (como a atrofia dos abdutores do quadril, que compromete a função pós-operatória) e doenças neurológicas que afetam a marcha.

A banca explora aqui a distinção entre contraindicação absoluta e relativa, e a pegadinha está em reconhecer que a osteoporose severa, embora seja um fator de risco relevante, não impede a cirurgia de forma absoluta — ela é uma contraindicação relativa. As demais alternativas foram desenhadas para confundir: algumas são condições que não contraindicam a ATQ (como a musculatura adutora grau 3 ou a artrose grave no joelho ipsilateral), e outras são contraindicações absolutas (como a bacteriúria assintomática, que, embora seja uma infecção urinária, não é uma infecção ativa no sítio cirúrgico — mas a banca pode considerá-la como tal, ou como uma condição que deve ser tratada antes da cirurgia, não sendo uma contraindicação relativa).

Guarde o critério decisivo: contraindicação absoluta = infecção ativa no sítio cirúrgico ou condição que torna a cirurgia impossível/desastrosa; contraindicação relativa = condição que aumenta o risco, mas pode ser otimizada. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A musculatura adutora com força grau 3 não é uma contraindicação para a ATQ. A força muscular grau 3 (movimento contra a gravidade, mas não contra resistência) nos adutores não impede a cirurgia nem compromete de forma significativa o resultado funcional. O que pode ser uma contraindicação relativa é a deficiência grave dos abdutores do quadril (glúteo médio e mínimo), pois esses músculos são essenciais para a estabilidade da prótese e para a marcha — a sua paralisia ou atrofia importante pode levar à luxação da prótese e à claudicação persistente. A banca troca o grupo muscular: adutores (que não são críticos) por abdutores (que são).

Alternativa B — ❌ Incorreta

O diabetes mellitus insulinodependente (DMID) não é uma contraindicação relativa para a ATQ. O diabetes, quando bem controlado, não impede a cirurgia. O que aumenta o risco é o diabetes descompensado (com glicemia elevada), que eleva o risco de infecção de ferida operatória e de complicações sistêmicas. No entanto, o DMID controlado é uma condição comum em candidatos à ATQ (a osteoartrite é mais prevalente em diabéticos) e não contraindica o procedimento. A banca pode tentar confundir o candidato ao associar diabetes a um risco cirúrgico, mas a questão pede uma contraindicação relativa, e o DMID controlado não se enquadra.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A osteoporose severa é uma contraindicação relativa para a ATQ. A baixa densidade mineral óssea compromete a qualidade do osso receptor, dificultando a fixação dos componentes protéticos (especialmente em próteses não cimentadas, que dependem do crescimento ósseo para a estabilidade) e aumentando o risco de fraturas periprotéticas e de afrouxamento asséptico precoce. No entanto, não é uma proibição absoluta: o cirurgião pode optar por próteses cimentadas, utilizar técnicas de reforço ósseo ou tratar a osteoporose antes da cirurgia. Por isso, é uma contraindicação relativa, e não absoluta.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A artrose grave no joelho ipsilateral não é uma contraindicação para a ATQ. Pelo contrário, é uma condição que pode ser tratada simultaneamente ou em um segundo tempo cirúrgico. A presença de artrose no joelho ipsilateral pode influenciar a reabilitação pós-operatória e o resultado funcional, mas não impede a realização da ATQ. A banca pode tentar confundir o candidato ao sugerir que uma articulação adjacente comprometida contraindica a cirurgia, mas isso não é verdade — a ATQ pode ser realizada mesmo com artrose no joelho, e o tratamento do joelho pode ser planejado posteriormente.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A bacteriúria assintomática não é uma contraindicação relativa para a ATQ. Na verdade, a bacteriúria assintomática (presença de bactérias na urina sem sintomas) não é uma contraindicação para a cirurgia, e o rastreamento e tratamento rotineiros não são recomendados pela maioria das diretrizes, pois não reduzem o risco de infecção de sítio cirúrgico. O que é uma contraindicação absoluta é a infecção ativa no sítio cirúrgico (na pele, partes moles ou no quadril). A banca pode tentar confundir o candidato ao associar bacteriúria a infecção, mas a bacteriúria assintomática não é uma infecção ativa no local da cirurgia e não contraindica a ATQ.

Gabarito: letra C