Questão de Medicina — Ortopedia e Traumatologia — VUNESP 2025

Pé plano valgo rígido: barra talocalcaneana e tratamento

Gabarito: letra D. Em criança de 13 anos com pé plano valgo rígido e doloroso por barra óssea talocalcaneana que acomete 25% da articulação, o tratamento indicado é a ressecção da barra (alternativa D). A ressecção da coalizão tarsal é o procedimento de escolha quando a barra acomete menos de 50% da articulação, preservando a mobilidade e evitando artrodese precoce em paciente esqueleticamente imaturo.

A coalizão tarsal é uma fusão anormal entre dois ou mais ossos do tarso, sendo a talocalcaneana e a calcaneonavicular as mais comuns. Ela pode ser óssea, cartilaginosa ou fibrosa, e quando se ossifica (barra óssea) costuma causar sintomas na segunda década de vida, com pé plano valgo rígido e dor. O diagnóstico é confirmado por tomografia computadorizada, que permite avaliar a extensão do envolvimento articular — dado crucial para a decisão terapêutica.

A regra prática para o tratamento cirúrgico da coalizão talocalcaneana sintomática é: se a barra acomete menos de 50% da articulação, faz-se a ressecção da barra (com ou sem interposição de enxerto de gordura); se acomete mais de 50%, ou se já há artrose significativa, indica-se artrodese subtalar ou tríplice. No caso apresentado, a barra acomete apenas 25% da articulação, o que torna a ressecção a opção ideal, preservando a função articular e evitando a rigidez de uma artrodese em um paciente jovem.

A artrodese (subtalar ou tríplice) é reservada para casos de envolvimento articular extenso (>50%), artrose já estabelecida, falha da ressecção ou deformidade grave em pacientes mais velhos. A artrorrise (implante no seio do tarso para limitar a eversão) é indicada para pé plano valgo flexível, não para o rígido. A osteotomia varizante do calcâneo pode ser associada à ressecção em casos de deformidade residual, mas não é o tratamento isolado de primeira linha para a barra talocalcaneana.

A pegadinha desta questão está em associar a barra óssea a um tratamento mais agressivo (artrodese) sem considerar a extensão do envolvimento articular. O candidato que decora apenas "coalizão tarsal = ressecção" ou "coalizão tarsal = artrodese" erra; o que decide é a porcentagem da articulação acometida, fornecida no enunciado (25%).

Alternativa A — ❌ Incorreta

A ressecção da barra é o tratamento correto, mas a associação com osteotomia varizante do calcâneo não é indicada como tratamento isolado de primeira linha para a barra talocalcaneana. A osteotomia pode ser um adjuvante em casos de deformidade residual após a ressecção, mas não é o procedimento padrão para uma barra que acomete apenas 25% da articulação.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A artrodese tríplice (talo-navicular, calcâneo-cubóide e subtalar) é um procedimento de resgate, indicado para artrose peritalar avançada, deformidade grave ou falha de tratamentos prévios. Não é a primeira opção para uma barra talocalcaneana que acomete apenas 25% da articulação em um paciente de 13 anos, pois sacrifica toda a mobilidade do retropé.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A artrorrise (implante no seio do tarsal para limitar a eversão) é indicada para pé plano valgo flexível, não para o rígido. No pé plano rígido por coalizão tarsal, a artrorrise não trata a causa (a barra óssea) e não é eficaz.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A ressecção da barra é o tratamento de escolha para coalizão talocalcaneana sintomática quando o envolvimento articular é inferior a 50%. Com 25% de acometimento, a ressecção preserva a articulação, alivia a dor e corrige a deformidade, sendo a opção ideal para um paciente jovem. A literatura ortopédica (como o Manual de Trauma Ortopédico e tratados de ortopedia pediátrica) sustenta esse critério.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A artrodese subtalar é indicada quando a barra acomete mais de 50% da articulação, quando há artrose subtalar já estabelecida ou quando a ressecção falha. Para 25% de envolvimento, a artrodese é um tratamento excessivo e precoce, sacrificando a mobilidade sem necessidade.

Gabarito: letra D