Questão de Medicina — Otorrinolaringologia — VUNESP 2025

Classificação de Friedman na Apneia Obstrutiva do Sono

Gabarito: letra D. O estágio III de Friedman é definido pela combinação de tonsilas palatinas grau 2 de Brodsky, Mallampati Modificado III e IMC menor que 40 kg/m². Essa classificação integra três parâmetros anatômicos e antropométricos para estratificar a gravidade e orientar a conduta na apneia obstrutiva do sono (AOS).

A classificação de Friedman é uma ferramenta amplamente utilizada na avaliação de pacientes com AOS para estimar o sítio de obstrução das vias aéreas superiores e prever a resposta ao tratamento cirúrgico. Ela combina três componentes: o tamanho das tonsilas palatinas (classificação de Brodsky), a posição do palato mole e da língua (classificação de Mallampati Modificada) e o índice de massa corporal (IMC). Cada um desses componentes é avaliado de forma independente e, em conjunto, definem o estágio da doença.

O tamanho das tonsilas palatinas é graduado pela classificação de Brodsky, que varia de 1 a 4. O grau 1 corresponde a tonsilas que ocupam menos de 25% da orofaringe, o grau 2 de 25% a 50%, o grau 3 de 50% a 75% e o grau 4 mais de 75%. A classificação de Mallampati Modificada avalia a visibilidade das estruturas da orofaringe com a boca aberta e a língua protrusa, variando de I a IV. O grau I corresponde à visualização completa do palato mole, úvula e pilares; o grau II à visualização do palato mole e parte da úvula; o grau III à visualização apenas do palato mole; e o grau IV à visualização apenas do palato duro. O IMC é um índice antropométrico que relaciona peso e altura, sendo o ponto de corte de 40 kg/m² utilizado para distinguir obesidade grave.

A combinação desses três parâmetros resulta em quatro estágios de Friedman. O estágio I é caracterizado por tonsilas grau 1, Mallampati I ou II e IMC menor que 40 kg/m². O estágio II por tonsilas grau 1 ou 2, Mallampati I ou II e IMC menor que 40 kg/m². O estágio III por tonsilas grau 2, Mallampati III ou IV e IMC menor que 40 kg/m². O estágio IV é definido pela presença de IMC maior que 40 kg/m², independentemente dos outros parâmetros, ou pela presença de comorbidades graves. Essa classificação é importante porque orienta a escolha do tratamento: pacientes em estágios iniciais podem se beneficiar de cirurgia de vias aéreas superiores, enquanto pacientes em estágios avançados podem necessitar de CPAP ou traqueostomia.

A banca explora a confusão entre os graus de Brodsky e Mallampati, além do ponto de corte do IMC. É comum o candidato confundir o grau de tonsila com o grau de Mallampati, ou inverter os valores de IMC. A memorização da tabela de classificação é essencial para resolver questões como esta, pois a resposta correta depende da combinação exata dos três parâmetros.

Guarde a combinação exata de cada estágio: é nela que as alternativas se dividem. A alternativa correta deve apresentar tonsilas grau 2, Mallampati III e IMC menor que 40 kg/m², que é a definição precisa do estágio III.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Apresenta tonsilas grau 1 de Brodsky, Mallampati II e IMC menor que 40 kg/m². O erro está no grau de tonsila: o estágio III exige tonsilas grau 2, não grau 1. Essa combinação (tonsila 1, Mallampati II, IMC < 40) corresponde ao estágio I de Friedman, não ao III.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Apresenta tonsilas grau 1 de Brodsky, Mallampati I e IMC menor que 40 kg/m². O erro está no grau de tonsila e no Mallampati: o estágio III exige tonsilas grau 2 e Mallampati III ou IV. Essa combinação (tonsila 1, Mallampati I, IMC < 40) corresponde ao estágio I de Friedman.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Apresenta tonsilas grau 2 de Brodsky, Mallampati IV e IMC maior que 40 kg/m². O erro está no IMC: o estágio III exige IMC menor que 40 kg/m². Quando o IMC é maior que 40 kg/m², o paciente é classificado como estágio IV, independentemente dos outros parâmetros.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Apresenta tonsilas grau 2 de Brodsky, Mallampati III e IMC menor que 40 kg/m². Essa é a combinação exata que define o estágio III de Friedman. O grau 2 de tonsila, o Mallampati III e o IMC menor que 40 kg/m² são os critérios precisos para essa classificação.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Apresenta tonsilas grau 3 de Brodsky, Mallampati III e IMC menor que 40 kg/m². O erro está no grau de tonsila: o estágio III exige tonsilas grau 2, não grau 3. O grau 3 de tonsila é um achado mais grave e não faz parte da definição do estágio III.

Gabarito: letra D