Questão de Medicina — Otorrinolaringologia — VUNESP 2025

Epistaxe pós-operatória e complicação orbitária

Gabarito: letra D. O quadro descrito — epistaxe após cirurgia endoscópica endonasal, proptose, equimose periorbitária e alteração da visão de cores (discromatopsia) — é altamente sugestivo de hematoma orbitário, uma emergência que ameaça a visão. A conduta imediata é a cantotomia lateral (com cantólise) para descomprimir a órbita, seguida de revisão cirúrgica das áreas operadas para controle do sangramento. As demais alternativas tratam a epistaxe de forma isolada, sem abordar a emergência orbitária.

A cirurgia endoscópica endonasal (CEE) é um procedimento realizado para o tratamento de doenças dos seios da face e da base do crânio. Uma das complicações mais temidas é o hematoma orbitário, que ocorre quando há sangramento para o interior da órbita, geralmente a partir de lesão das artérias etmoidais ou de defeitos na lâmina papirácea. O sangramento leva ao aumento da pressão intraorbitária, que pode comprometer a perfusão do nervo óptico e da retina, levando à perda visual permanente se não for tratado rapidamente.

O diagnóstico é essencialmente clínico. Os sinais clássicos são: proptose (olho protruso), equimose periorbitária (o "olho roxo"), oftalmoplegia (limitação dos movimentos oculares), dor e diminuição da acuidade visual. A discromatopsia (dificuldade em distinguir cores, especialmente o vermelho) é um sinal precoce e importante de sofrimento do nervo óptico, muitas vezes aparecendo antes da perda completa da visão. A presença de qualquer um desses sinais após uma cirurgia nasal ou sinusal deve levantar imediatamente a suspeita de hematoma orbitário.

O tratamento do hematoma orbitário é uma emergência. O objetivo é reduzir a pressão intraorbitária o mais rápido possível para evitar dano isquêmico irreversível ao nervo óptico. A medida inicial e mais eficaz é a cantotomia lateral com cantólise, um procedimento que pode ser realizado à beira do leito, que consiste em cortar o tendão cantal lateral para permitir que a pálpebra se solte e a órbita se descomprima. Em seguida, o paciente deve ser levado ao centro cirúrgico para revisão das áreas operadas, identificando e cauterizando ou ligando o vaso sangrante. Medidas como manitol e corticoides podem ser adjuvantes, mas não substituem a descompressão cirúrgica.

A banca explora a confusão entre o tratamento da epistaxe comum e o manejo de uma complicação grave. Enquanto a epistaxe simples é tratada com tamponamento, compressas frias e ácido tranexâmico, a presença de sinais orbitários muda completamente a conduta. O candidato que não reconhece a emergência orbitária tende a escolher uma alternativa que trata apenas o sangramento nasal, o que seria um erro grave com potencial de cegueira para o paciente. A chave da questão é identificar que a proptose e a discromatopsia são sinais de alerta que exigem ação imediata e agressiva.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Realizar apenas tamponamento nasal e solicitar avaliação oftalmológica é insuficiente e perigoso. O tamponamento não reduz a pressão intraorbitária, e a avaliação oftalmológica, embora importante, não é a medida imediata que salva a visão. A cantotomia lateral deve ser realizada de imediato, antes mesmo da avaliação especializada, para descomprimir a órbita.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Introduzir manitol e reavaliar após 6 horas é uma conduta inadequada e tardia. O manitol é um diurético osmótico que pode reduzir a pressão intraocular e intracraniana, mas não é o tratamento de primeira linha para o hematoma orbitário, que exige descompressão mecânica. Esperar 6 horas para reavaliar pode resultar em perda visual permanente. A conduta correta é a descompressão cirúrgica imediata.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Realizar tamponamento nasal, introduzir ácido tranexâmico e usar compressas frias trata a epistaxe, mas ignora completamente a emergência orbitária. O ácido tranexâmico é um antifibrinolítico que pode ajudar a controlar o sangramento, e as compressas frias podem reduzir o edema, mas nenhuma dessas medidas descomprime a órbita. A proptose e a discromatopsia indicam que a visão está em risco iminente, exigindo cantotomia lateral e revisão cirúrgica.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a conduta correta. A cantotomia lateral é o procedimento de emergência para descomprimir a órbita em caso de hematoma orbitário, aliviando a pressão sobre o nervo óptico. A revisão das áreas operadas em centro cirúrgico é essencial para identificar e controlar a fonte do sangramento, prevenindo a recorrência do hematoma. Esta abordagem combina o tratamento imediato da complicação com a correção da causa.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Realizar tamponamento nasal e solicitar arteriografia é uma conduta inadequada. A arteriografia é um exame diagnóstico que pode ser útil em casos de epistaxe refratária, mas não é o primeiro passo no manejo de um hematoma orbitário. O atraso na descompressão da órbita pode levar à perda visual irreversível. A prioridade é a cantotomia lateral e a revisão cirúrgica, não um exame de imagem.

Gabarito: letra D — a cantotomia lateral com revisão cirúrgica é a conduta que salva a visão no hematoma orbitário pós-CEE.