Otite média aguda: quando indicar antibioticoterapia
Gabarito: letra E. Em crianças com mais de 2 anos, com OMA bilateral sem otorreia e sem sinais de gravidade (febre < 39°C, otalgia < 48h), a observação clínica com monitoramento próximo é uma opção válida, conforme as diretrizes de manejo da OMA. A alternativa E descreve exatamente esse cenário: 5 anos, OMA bilateral há 48 horas, sem otorreia — portanto, sem necessidade de antibiótico na conduta inicial.
A otite média aguda (OMA) é definida como a presença de efusão na orelha média associada ao início recente de sinais e sintomas de inflamação. É uma doença altamente prevalente em crianças, com pico de incidência entre 6 e 12 meses de idade. Historicamente, o tratamento era baseado no uso rotineiro de antibióticos, mas hoje há consenso de que nem todas as crianças com OMA necessitam de antimicrobianos — a maioria dos casos (mais de 80%) resolve-se espontaneamente.
A decisão de prescrever ou não antibiótico baseia-se em três pilares: idade da criança, gravidade do quadro clínico e certeza diagnóstica. Os critérios que orientam a necessidade de antibiótico incluem: otite bilateral em crianças < 2 anos (NNT = 4) e presença de otorreia (NNT = 3). São contraindicações absolutas para observação sem antibiótico: idade < 6 meses, imunodeficiência, febre alta/doença grave, falha de tratamento anterior e impossibilidade de acompanhamento. São contraindicações relativas: recidiva em 30 dias, OMA bilateral com otorreia e síndromes/malformações craniofaciais.
Os sintomas são classificados em severos e não severos. Sintomas severos incluem otalgia moderada ou intensa, otalgia por pelo menos 48 horas, ou temperatura ≥ 39°C — nesses casos, a antibioticoterapia é indicada para qualquer idade, unilateral ou bilateral. Sintomas não severos (otalgia < 48h, temperatura < 39°C) permitem uma abordagem mais conservadora: em crianças de 6 a 23 meses com OMA bilateral, o antibiótico é recomendado; em crianças de 6 a 23 meses com OMA unilateral, pode-se optar por observação com monitoramento próximo; em crianças > 24 meses, com OMA unilateral ou bilateral, a observação é uma opção válida, desde que haja garantia de seguimento e início do antibiótico se piora ou ausência de melhora em 48 a 72 horas.
A pegadinha desta questão está em identificar qual cenário permite a conduta expectante. A banca explora a confusão entre os critérios de gravidade e os critérios de idade. O aluno precisa lembrar que: (1) idade < 6 meses é contraindicação absoluta para observação; (2) OMA bilateral em < 2 anos é indicação de antibiótico; (3) otorreia é indicação de antibiótico; (4) otalgia persistente > 48h ou febre ≥ 39°C são sinais de gravidade que indicam antibiótico. A única alternativa que foge de todos esses critérios é a E.
Alternativa A — ❌ Incorreta
Aos 5 meses, a criança tem menos de 6 meses de idade — contraindicação absoluta para observação sem antibiótico. Além disso, apresenta febre de 38,5°C, o que, embora não seja ≥ 39°C, não altera o fato de que a idade < 6 meses já obriga ao tratamento. A diretriz é clara: todas as crianças < 6 meses devem receber antimicrobiano quando o diagnóstico de OMA é estabelecido.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Criança de 1 ano (12 meses) com OMA bilateral há 48 horas, sem otorreia. A idade está na faixa de 6 a 23 meses e a OMA é bilateral — dois critérios que, combinados, indicam antibioticoterapia. A diretriz estabelece que OMA bilateral em crianças de 6 a 23 meses deve ser tratada com antibiótico, mesmo sem otorreia.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Criança de 2 anos com OMA unilateral há 72 horas, com otorreia. A presença de otorreia é um critério independente de indicação de antibiótico (NNT = 3), independentemente da idade ou lateralidade. A otorreia indica perfuração timpânica e infecção ativa, exigindo tratamento antimicrobiano.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Criança de 3 anos com OMA unilateral e otalgia persistente há 96 horas. A otalgia persistente por mais de 48 horas é classificada como sintoma severo, indicando antibioticoterapia em qualquer idade. Mesmo sendo unilateral e em criança > 2 anos, a duração da otalgia (> 48h) é o fator decisivo.
Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Criança de 5 anos (> 24 meses) com OMA bilateral há 48 horas, sem otorreia. Não há sinais de gravidade: otalgia < 48h, temperatura não mencionada (presumivelmente < 39°C), sem otorreia. A diretriz permite, para crianças > 24 meses com OMA unilateral ou bilateral sem critérios de gravidade, a opção de observação com monitoramento próximo, com início de antibiótico se piora ou ausência de melhora em 48-72 horas. Esta é a única alternativa que se encaixa nos critérios de conduta expectante.
Gabarito: letra E — a única situação em que a observação clínica é aceitável na conduta inicial da OMA não complicada.