Questão de Medicina — Otorrinolaringologia — VUNESP 2025

Paroxismia Vestibular: Diagnóstico e Tratamento

Gabarito: letra B. A paroxismia vestibular (também chamada de vertigem paroxística vestibular ou neurovascular) é uma condição caracterizada por crises breves de vertigem, geralmente com duração de segundos a poucos minutos, que respondem de forma característica ao uso de carbamazepina — um estabilizador de membrana que reduz a hiperexcitabilidade do nervo vestibulococlear, frequentemente causada por conflito neurovascular. O diagnóstico é essencialmente clínico, baseado na história típica de crises curtas e recorrentes, e a resposta terapêutica à carbamazepina é um dos critérios que fortalecem a hipótese diagnóstica.

A paroxismia vestibular é uma causa relativamente rara de vertigem, mas importante de ser reconhecida, pois é uma das poucas vestibulopatias com tratamento medicamentoso específico e altamente eficaz. O mecanismo fisiopatológico mais aceito é o conflito neurovascular: um vaso sanguíneo (geralmente a artéria cerebelar ântero-inferior) comprime o nervo vestibulococlear na sua porção de entrada no tronco encefálico, causando descargas ectópicas e crises de vertigem. Essa compressão gera uma hiperexcitabilidade neuronal que se manifesta como crises paroxísticas, semelhante ao que ocorre na neuralgia do trigêmeo — e é por isso que a carbamazepina, ao estabilizar a membrana neuronal e reduzir a excitabilidade, é tão eficaz em ambas as condições.

Na prática clínica, o paciente típico apresenta crises de vertigem rotatória ou sensação de desequilíbrio, com duração de segundos a poucos minutos, que podem ocorrer várias vezes ao dia, muitas vezes sem relação com movimentos da cabeça (diferente da VPPB). As crises podem ser desencadeadas por mudanças de posição, mas também ocorrem espontaneamente. Um aspecto importante é que, entre as crises, o paciente costuma estar assintomático, sem sinais de disfunção vestibular persistente. O exame neurológico e otoneurológico geralmente é normal entre os episódios, e os exames complementares (como a audiometria e a vectoeletronistagmografia) costumam ser normais ou mostrar alterações inespecíficas.

O diagnóstico diferencial é amplo e inclui a VPPB, a doença de Ménière, a neurite vestibular, a enxaqueca vestibular e as vestibulopatias centrais. A duração das crises é um dos principais critérios para diferenciar essas condições: enquanto a VPPB tem crises de segundos desencadeadas por movimentos da cabeça, a doença de Ménière tem crises de 20 minutos a horas com sintomas auditivos associados, e a neurite vestibular tem um quadro agudo que dura dias. A paroxismia vestibular se destaca por crises muito curtas (segundos a minutos), frequentes, e pela excelente resposta à carbamazepina — que é justamente o que a alternativa B aponta.

A banca explora aqui a confusão entre a paroxismia vestibular e outras vestibulopatias mais comuns, como a doença de Ménière (que tem crises mais longas e sintomas auditivos) e a VPPB (que tem crises posicionais). O candidato que não conhece a paroxismia vestibular tende a marcar alternativas que descrevem características de outras doenças, como a duração de mais de uma hora (típica da doença de Ménière) ou a plenitude auricular com zumbido unilateral (também da doença de Ménière). A chave para acertar é lembrar que a paroxismia vestibular é uma condição de crises curtas e frequentes, com resposta dramática à carbamazepina — um detalhe que a torna única entre as vestibulopatias.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A duração de mais de uma hora é característica da doença de Ménière, não da paroxismia vestibular. Na paroxismia vestibular, as crises são tipicamente breves, durando de segundos a poucos minutos, e podem ocorrer várias vezes ao dia. A remissão espontânea também não é um critério específico, pois muitas vestibulopatias têm crises autolimitadas. A banca troca a duração típica da doença de Ménière (20 minutos a horas) pela da paroxismia vestibular (segundos a minutos).

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A melhora com carbamazepina é um dos pilares do diagnóstico de paroxismia vestibular. A carbamazepina é um estabilizador de membrana que reduz a hiperexcitabilidade do nervo vestibulococlear, aliviando as crises. Essa resposta terapêutica é tão característica que é considerada um critério diagnóstico importante — na prática, a melhora com carbamazepina confirma a suspeita clínica de paroxismia vestibular, especialmente quando as crises são curtas e frequentes.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Crises desencadeadas após alimentação rica em carboidratos não são características da paroxismia vestibular. Esse gatilho é mais associado a hipoglicemia reativa ou a outras condições metabólicas, não a vestibulopatias. A paroxismia vestibular pode ser desencadeada por movimentos da cabeça ou mudanças de posição, mas não tem relação com a ingestão de carboidratos.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Plenitude auricular e zumbido unilateral são sintomas típicos da doença de Ménière, não da paroxismia vestibular. Na paroxismia vestibular, os sintomas auditivos são incomuns — o quadro é predominantemente vertiginoso, sem associação com perda auditiva ou zumbido. A banca troca os sintomas auditivos da doença de Ménière pelos da paroxismia vestibular, que não os apresenta.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A frequência de menos de 3 vezes por dia não é um critério diagnóstico da paroxismia vestibular. Na verdade, as crises na paroxismia vestibular tendem a ser frequentes, podendo ocorrer várias vezes ao dia — algumas vezes dezenas de episódios diários. A alternativa inverte a frequência típica, que é alta, não baixa.

Gabarito: letra B — a melhora com carbamazepina é o critério que define a paroxismia vestibular, distinguindo-a das demais vestibulopatias.