Questão de Medicina — Otorrinolaringologia — VUNESP 2025

Nistagmo na VPPB do canal semicircular posterior

Gabarito: letra B. Na ductolitíase (canalolitíase) do canal semicircular posterior direito, a manobra de Dix-Hallpike à direita desencadeia um nistagmo vertical para cima (upbeating) e torcional para a direita, com duração inferior a um minuto (tipicamente 10–40 segundos), refletindo a estimulação ampulofugal do canal afetado. A alternativa B é a única que combina corretamente a direção do componente vertical (para cima), o componente torcional (para a direita) e a duração curta (menos de um minuto).

A vertigem posicional paroxística benigna (VPPB) é a causa mais comum de vertigem de origem periférica e resulta do deslocamento de otoconias (cristais de carbonato de cálcio) do utrículo para os canais semicirculares. Quando as otoconias estão livres dentro do canal (ductolitíase ou canalolitíase), o movimento da cabeça no plano do canal faz com que elas se desloquem, criando uma corrente endolinfática que estimula a cúpula e gera o nistagmo. O canal semicircular posterior é o mais acometido (cerca de 90% dos casos), por ser o mais dependente da gravidade na posição ortostática.

A manobra de Dix-Hallpike é o teste diagnóstico padrão para o canal posterior. O paciente parte sentado, com a cabeça rodada 45° para o lado a ser testado; em seguida, é deitado rapidamente com a cabeça pendente cerca de 30° abaixo da horizontal. No caso de VPPB do canal posterior direito, ao realizar a manobra para a direita, as otoconias deslocam-se no sentido ampulofugal (afastando-se da ampola), gerando uma despolarização das células ciliadas e um nistagmo com as seguintes características:

• Componente vertical para cima (upbeating): a contração do músculo reto superior e do oblíquo inferior do olho direito, que recebem inervação do nervo troclear e oculomotor, respectivamente, produz o movimento vertical ascendente.

• Componente torcional para a direita: a rotação do olho no sentido horário (do ponto de vista do examinador) ocorre porque o canal posterior direito está orientado em um plano que, quando estimulado, gera um movimento de rotação do globo ocular.

• Duração inferior a um minuto: como as otoconias são partículas livres, o nistagmo cessa quando elas param de se mover no canal (fadiga do reflexo) ou quando a cúpula retorna à posição de repouso. O nistagmo típico tem latência de 1 a 5 segundos, dura de 10 a 40 segundos e é fatigável (diminui com manobras repetidas).

A distinção crucial que separa as alternativas é a direção do componente vertical (para cima vs. para baixo) e a duração (inferior vs. superior a um minuto). O nistagmo vertical para baixo (downbeating) é característico de outras condições, como a VPPB do canal semicircular anterior (superior), e o nistagmo com duração superior a um minuto sugere outras etiologias, como a vertigem posicional central ou a doença de Ménière. A banca explora exatamente essa confusão: o candidato que memoriza apenas "nistagmo vertical" sem fixar a direção e a duração acaba errando.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O erro está no componente vertical: afirma que o nistagmo é "vertical para baixo". Na VPPB do canal semicircular posterior, o nistagmo é vertical para cima (upbeating), pois a estimulação ampulofugal do canal posterior gera uma resposta excitatória que produz o movimento ascendente do olho. O nistagmo vertical para baixo (downbeating) é característico da VPPB do canal semicircular anterior (superior), não do posterior.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa descreve exatamente o nistagmo típico da ductolitíase do canal semicircular posterior direito: vertical para cima (upbeating), torcional para a direita (sentido horário do ponto de vista do examinador) e com duração inferior a um minuto (tipicamente 10–40 segundos). A direção do componente torcional é determinada pelo lado do canal afetado: no canal posterior direito, o polo superior do olho bate para a direita (sentido horário). A duração curta reflete o mecanismo de canalolitíase, em que as otoconias livres param de se mover após alguns segundos.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Esta alternativa descreve um nistagmo horizontal ageotrópico (que bate para o lado oposto à gravidade), com duração superior a um minuto, desencadeado pela manobra de girar a cabeça (manobra de Pagnini-McClure ou supine roll test). Esse padrão é típico da VPPB do canal semicircular horizontal (lateral), não do canal posterior. Além disso, a duração superior a um minuto não é característica da VPPB clássica, que tem nistagmo fatigável e de curta duração.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O erro está na duração: afirma que o nistagmo tem duração superior a um minuto. Na VPPB do canal posterior, o nistagmo é de curta duração (inferior a um minuto, tipicamente 10–40 segundos), pois as otoconias livres (canalolitíase) param de se mover no canal após alguns segundos, cessando o estímulo. Nistagmo com duração superior a um minuto sugere outras etiologias, como vertigem posicional central, doença de Ménière ou migrânea vestibular.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Esta alternativa combina dois erros: o componente vertical para baixo (que é típico do canal semicircular anterior, não do posterior) e a duração superior a um minuto (que não é característica da VPPB clássica). Apenas a direção do componente torcional (para a direita) está correta, mas isso não é suficiente para tornar a alternativa válida.

Gabarito: letra B — o nistagmo da ductolitíase do canal semicircular posterior direito é vertical para cima, torcional para a direita e com duração inferior a um minuto à manobra de Dix-Hallpike à direita.