Questão de Medicina — Otorrinolaringologia — VUNESP 2025

Fibrose cística: achado tomográfico e antibiótico nas agudizações

Gabarito: letra E. O quadro — rinossinusite crônica com polipose nasal bilateral, pneumonias de repetição e cloro no suor de 100 mEq/L (normal: 40 mEq/L) — é clássico de fibrose cística (FC). Na tomografia de seios paranasais, o achado característico é a pseudomucocele maxilar (opacificação homogênea do seio, sem erosão óssea, decorrente da secreção viscosa e do bloqueio do óstio), e nas agudizações do quadro nasossinusal o antibiótico de escolha é a ciprofloxacina, fluoroquinolona com boa penetração e cobertura para os patógenos típicos (Pseudomonas aeruginosa, S. aureus e H. influenzae).

A fibrose cística é uma doença autossômica recessiva causada por mutações no gene CFTR, que codifica um canal de cloro. O defeito no transporte de cloro e água leva à produção de secreções espessas e viscosas em vários órgãos, especialmente pulmões, pâncreas, fígado e glândulas sudoríparas. O teste do cloro no suor é o padrão-ouro diagnóstico: valores acima de 60 mEq/L são diagnósticos, e o paciente da questão apresenta 100 mEq/L, muito acima do normal de 40 mEq/L. As manifestações nasossinusais são extremamente comuns — praticamente todos os pacientes têm algum grau de rinossinusite crônica, e a polipose nasal bilateral é um marcador importante. A tomografia de seios paranasais mostra opacificação difusa, e a pseudomucocele é o achado típico: diferente da mucocele verdadeira, que causa erosão e expansão óssea, a pseudomucocele é uma coleção de muco retido que não erode o osso, apenas preenche o seio. O seio maxilar é o mais acometido.

Nas agudizações bacterianas da rinossinusite em pacientes com FC, os agentes mais comuns são Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus e Haemophilus influenzae. A ciprofloxacina é a fluoroquinolona de escolha por sua excelente atividade antipseudomonas e boa penetração no tecido sinusal. É importante notar que, na rinossinusite aguda bacteriana do paciente sem FC, a primeira escolha é amoxicilina (com ou sem clavulanato), e as fluoroquinolonas são reservadas para casos específicos — mas na FC, a ciprofloxacina é o antibiótico oral padrão para agudizações, justamente pela cobertura de Pseudomonas.

A banca explora aqui a confusão entre os achados de imagem da FC e de outras doenças, e entre os antibióticos de diferentes contextos. A pegadinha central é trocar a pseudomucocele (típica da FC) pela mucocele verdadeira (que tem erosão óssea e é mais associada a outras causas de obstrução), e trocar a ciprofloxacina por antibióticos de outros cenários, como a anfotericina B (antifúngico), a gentamicina (aminoglicosídeo, mais usado em infecções graves hospitalares) ou a ceftazidima (cefalosporina antipseudomonas, mas de uso endovenoso).

Guarde a tríade: FC → pseudomucocele maxilar na TC → ciprofloxacina nas agudizações. É exatamente essa associação que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A erosão de assoalho de seio maxilar é um achado de mucocele verdadeira, não de pseudomucocele. Na FC, a secreção viscosa preenche o seio sem erodir o osso. Além disso, a anfotericina B é um antifúngico, usado em rinossinusite fúngica invasiva (ex.: mucormicose em imunocomprometidos), não na agudização bacteriana da FC.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A mucocele etmoidal não é o achado típico da FC — o seio mais acometido é o maxilar, e o achado é pseudomucocele, não mucocele. A gentamicina é um aminoglicosídeo de uso predominantemente endovenoso, com pouca penetração sinusal e nefrotoxicidade relevante; não é a escolha oral para agudização nasossinusal na FC.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A mucocele maxilar está no seio certo, mas o tipo está errado: na FC é pseudomucocele, não mucocele. A ceftazidima é uma cefalosporina de terceira geração com boa ação antipseudomonas, porém é de uso endovenoso, reservada para agudizações graves ou hospitalares — não é o antibiótico oral de escolha para o quadro ambulatorial descrito.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A pseudomucocele etmoidal erra a localização: o seio maxilar é o mais acometido na FC. A axetilcefuroxima é uma cefalosporina de segunda geração, opção para rinossinusite aguda bacteriana em adultos sem FC, mas não cobre adequadamente Pseudomonas aeruginosa, o patógeno-chave na FC — por isso não é a escolha nas agudizações.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A pseudomucocele maxilar é o achado tomográfico característico da fibrose cística: opacificação homogênea do seio maxilar, sem erosão óssea, causada pelo acúmulo de secreção viscosa. A ciprofloxacina é a fluoroquinolona de escolha nas agudizações bacterianas da rinossinusite na FC, por sua excelente atividade contra Pseudomonas aeruginosa, além de S. aureus e H. influenzae, e boa penetração no tecido sinusal.

Gabarito: letra E