Questão de Medicina — Otorrinolaringologia — VUNESP 2025

Sinusite fúngica alérgica: diagnóstico e tratamento

Gabarito: letra D. O quadro clínico e tomográfico é clássico de sinusite fúngica alérgica (SFA) — rinorreia esverdeada, cacosmia, espessamento mucoso heterogêneo e osteíte em seio maxilar, sem erosão óssea. O tratamento de escolha é a cirurgia endoscópica funcional dos seios paranasais (antrostomia maxilar) em caráter eletivo, sem necessidade de antifúngico sistêmico no pós-operatório, pois a base do tratamento é a remoção cirúrgica completa do material fúngico e a manutenção do controle da doença de base (geralmente rinite alérgica).

A sinusite fúngica alérgica é uma condição inflamatória crônica dos seios paranasais, desencadeada por uma hipersensibilidade do tipo I e III a fungos (mais comumente Aspergillus e Bipolaris), que se depositam no muco. Não é uma infecção invasiva: o fungo não invade a mucosa, apenas coloniza o material mucinoso, que se torna espesso, viscoso e de coloração esverdeada ou acastanhada (o chamado "muco fúngico" ou "mucina eosinofílica"). Por isso, o termo "alérgica" é fundamental — a fisiopatologia é imunológica, não infecciosa.

O diagnóstico é essencialmente clínico-radiológico. A tomografia computadorizada (TC) de seios paranasais mostra um padrão característico: opacificação heterogênea (áreas de densidade mista, às vezes com calcificações puntiformes), expansão do seio afetado e, em fases mais avançadas, osteíte (espessamento e esclerose óssea) — exatamente o que o enunciado descreve. A ausência de erosão óssea é um dado importante que afasta as formas invasivas (sinusite fúngica invasiva aguda e crônica), que acometem principalmente imunocomprometidos e cursam com destruição óssea e extensão além dos seios paranasais.

O tratamento da SFA é cirúrgico, com a remoção completa do material fúngico e a aeração do seio acometido, geralmente por meio de cirurgia endoscópica funcional dos seios paranasais (FESS), que inclui a antrostomia maxilar (abertura ampla do óstio do seio maxilar). A cirurgia é eletiva, pois não há urgência — a doença é crônica e não ameaça a vida. O pós-operatório baseia-se em corticoide tópico nasal e lavagem nasal (que a paciente já usa), e, em alguns casos, corticoide oral por curto período. Antifúngicos sistêmicos não são indicados na SFA, pois a doença não é invasiva e a resposta ao tratamento antifúngico é pobre; o controle se dá pela remoção cirúrgica e pelo manejo da inflamação alérgica. O acompanhamento com alergista para tratar a rinite alérgica de base (imunoterapia, controle ambiental) é fundamental para prevenir recidivas.

A grande pegadinha desta questão é confundir a SFA com as formas invasivas de sinusite fúngica, que exigem antifúngico sistêmico e cirurgia de urgência. A banca explora exatamente essa confusão nas alternativas E e B. O critério decisivo é a presença ou ausência de invasão fúngica: na SFA, o fungo não invade o tecido, não há erosão óssea e o paciente é imunocompetente — logo, não há indicação de antifúngico sistêmico nem de urgência cirúrgica. Guarde essa fronteira: SFA = cirurgia eletiva + corticoide tópico, sem antifúngico sistêmico; sinusite fúngica invasiva = cirurgia de urgência + antifúngico sistêmico.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A internação para antibiótico e corticoide endovenoso não é o tratamento da SFA. A doença é crônica e não requer internação; o corticoide sistêmico pode ser usado por via oral em casos selecionados, mas não é a base do tratamento. Além disso, a ressonância magnética não é o exame de escolha para avaliação inicial da SFA — a TC já foi realizada e é o padrão para o diagnóstico. A RM pode ser útil em casos de suspeita de extensão intracraniana ou orbitária, o que não é o caso.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A introdução de antifúngico endovenoso é o tratamento das formas invasivas de sinusite fúngica, não da SFA. A paciente é imunocompetente, não há erosão óssea e o quadro é crônico — não há indicação de antifúngico sistêmico. Além disso, a TC de controle após 2 semanas não é a conduta padrão; o seguimento é clínico e com TC apenas se houver suspeita de recidiva ou complicação.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A punção de seio maxilar para cultura e lavagem com antibiótico e antifúngico é um procedimento diagnóstico/terapêutico que não é o tratamento de escolha da SFA. A cultura de fungos é frequentemente negativa ou inespecífica, e a lavagem local não remove adequadamente o material fúngico espesso. O tratamento definitivo é a cirurgia endoscópica, que permite a remoção completa do muco fúngico e a aeração do seio.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A antrostomia maxilar eletiva (cirurgia endoscópica funcional dos seios paranasais) é o tratamento de escolha da SFA. A cirurgia remove o material fúngico e restabelece a drenagem e aeração do seio maxilar. Não há necessidade de terapia antifúngica no pós-operatório, pois a doença não é invasiva; o manejo pós-operatório baseia-se em corticoide tópico nasal, lavagem nasal e controle da rinite alérgica de base.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A internação e a antrostomia maxilar de urgência são indicadas nas formas invasivas de sinusite fúngica, que cursam com erosão óssea, extensão orbital/intracraniana e acometem imunocomprometidos. A paciente tem SFA, doença crônica e não invasiva, sem urgência cirúrgica. Além disso, o antifúngico oral no pós-operatório não é indicado na SFA.

Gabarito: letra D