Residência Médica - Pré-Requisito em Otorrinolaringologia ou Cirurgia Geral ou Área Cirúrgica Básica
Paciente, 33 anos, sexo masculino, tem quadro de tontura, tipo vertigem, nos últimos 2 meses, que ocorrem quando está deitado na posição supina e rola na cama para o lado esquerdo. A vertigem tem duração menor que 1 minuto e remissão espontânea se retomar à posição supina. Nega hipoacusia, zumbido ou outras queixas otológicas durante os episódios de tontura. Apresenta head roll test com nistagmo horizontal geotrópico, com latência, mais intenso quando vira para o lado esquerdo.Considerando a principal hipótese diagnóstica, qual a manobra indicada para o tratamento dessa doença?
AEpley.
BEpley modificada.
CLempert.
DSemont.
EYacovino.
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GabaritoC — Lempert.
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Vertigem Posicional Paroxística Benigna (VPPB) e manobras de reposicionamento
Gabarito: letra C. O quadro descrito — vertigem posicional de curta duração, desencadeada por mudança de posição, com nistagmo horizontal geotrópico no head roll test — é típico de VPPB do canal semicircular horizontal (lateral), e a manobra de tratamento indicada para esse canal é a manobra de Lempert (barbecue roll). A manobra de Epley e a de Semont são indicadas para a VPPB do canal semicircular posterior, que se manifesta com nistagmo vertical rotatório no Dix-Hallpike, não com nistagmo horizontal geotrópico.
A VPPB é a causa mais comum de vertigem e resulta do deslocamento de otólitos (otoconias) do utrículo para os canais semicirculares, criando uma falsa sensação de movimento quando a cabeça muda de posição. O diagnóstico é essencialmente clínico, baseado na história e nas manobras provocativas, e o tratamento é feito com manobras de reposicionamento que visam mover os otólitos de volta ao utrículo. A escolha da manobra depende do canal semicircular acometido, que é identificado pelo tipo de nistagmo provocado.
No caso apresentado, o paciente tem vertigem ao rolar na cama para o lado esquerdo, com duração menor que 1 minuto, e o head roll test mostra nistagmo horizontal geotrópico (bate em direção ao chão), mais intenso quando vira para o lado esquerdo. Esse padrão é patognomônico de VPPB do canal semicircular horizontal (lateral) do lado esquerdo. Para esse canal, a manobra de reposicionamento mais utilizada e eficaz é a manobra de Lempert, também conhecida como barbecue roll, que consiste em rolar o paciente 360 graus em etapas de 90 graus, partindo do decúbito dorsal com a cabeça virada para o lado afetado.
As manobras de Epley e Semont são específicas para o canal semicircular posterior, o mais comumente afetado, e são indicadas quando o Dix-Hallpike provoca nistagmo vertical rotatório. A manobra de Epley modificada e a de Yacovino são variações ou manobras para outros canais (a Yacovino é usada para o canal anterior), mas não são a primeira escolha para o canal horizontal. A banca explora exatamente a confusão entre os canais semicirculares e suas respectivas manobras: o candidato que memoriza apenas "Epley para VPPB" sem associar ao canal posterior erra a questão.
NÃO CAIA NESSA!
A banca troca a manobra do canal horizontal pela do canal posterior. O nistagmo horizontal geotrópico no head roll test é a chave: ele aponta para o canal semicircular horizontal, cuja manobra é a Lempert. Se o nistagmo fosse vertical rotatório no Dix-Hallpike, aí sim seria canal posterior e a manobra seria Epley ou Semont. Guarde essa associação: nistagmo horizontal → canal horizontal → Lempert; nistagmo vertical rotatório → canal posterior → Epley/Semont.
A manobra de Epley é o tratamento de primeira linha para a VPPB do canal semicircular posterior, não do canal horizontal. No caso, o nistagmo horizontal geotrópico indica acometimento do canal horizontal, tornando a Epley inadequada. A banca oferece essa alternativa porque a Epley é a manobra mais conhecida e frequentemente associada à VPPB em geral, mas o examinador espera que o candidato diferencie o canal acometido pelo tipo de nistagmo.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A Epley modificada é uma variação da manobra de Epley, também destinada ao tratamento do canal semicircular posterior. Não há indicação para o canal horizontal, que é o caso do paciente. A modificação pode envolver ajustes na técnica, mas a indicação permanece para o canal posterior, não se aplicando ao quadro descrito.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A manobra de Lempert, também chamada de barbecue roll, é a manobra de reposicionamento indicada para a VPPB do canal semicircular horizontal (lateral). O paciente apresenta nistagmo horizontal geotrópico no head roll test, mais intenso à esquerda, confirmando o diagnóstico de VPPB do canal horizontal esquerdo. A manobra de Lempert consiste em rolar o paciente em etapas de 90 graus, partindo do decúbito dorsal com a cabeça virada para o lado afetado, completando uma rotação de 360 graus, com o objetivo de mover os otólitos do canal horizontal de volta ao utrículo.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A manobra de Semont, assim como a Epley, é indicada para o tratamento da VPPB do canal semicircular posterior. Ela envolve movimentos rápidos de decúbito lateral, mas não é a manobra de escolha para o canal horizontal. O nistagmo horizontal geotrópico do paciente aponta para o canal horizontal, tornando a Semont inadequada.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A manobra de Yacovino é uma técnica mais recente, indicada principalmente para o tratamento da VPPB do canal semicircular anterior (superior), que é uma forma rara da doença. Não é a manobra de escolha para o canal horizontal, que é o caso apresentado. A banca inclui essa alternativa para testar o conhecimento das manobras menos comuns, mas a indicação correta para o canal horizontal é a Lempert.