Questão de Medicina — Otorrinolaringologia — VUNESP 2025

Pseudossulco vocal e refluxo laringofaríngeo

Gabarito: letra C. O pseudossulco vocal é um achado laringoscópico característico do refluxo laringofaríngeo (RLF), e a conduta inicial diante desse achado, em paciente com disfonia leve e sem lesão estrutural evidente, é o tratamento clínico do refluxo com inibidor de bomba de prótons (IBP) associado a medidas dietéticas e comportamentais. A alternativa C é a que melhor reflete essa abordagem.

O pseudossulco vocal é uma alteração da borda livre das pregas vocais que se apresenta como um sulco ou depressão linear, geralmente bilateral, causado pelo edema e pela inflamação crônica da mucosa laríngea decorrentes do refluxo gastroesofágico que atinge a laringe (refluxo laringofaríngeo). Diferentemente do sulco vocal verdadeiro, que é uma lesão estrutural da camada superficial da lâmina própria, o pseudossulco é uma alteração funcional e reversível, secundária à agressão química do conteúdo gástrico refluído. Por isso, o tratamento não é cirúrgico, mas sim clínico, voltado para a causa: o refluxo.

A laringoscopia é o exame que permite visualizar o pseudossulco, que aparece como uma depressão linear ao longo da borda livre da prega vocal, frequentemente bilateral, e que se torna mais evidente durante a fonação. A paciente do caso tem disfonia leve há 4 meses e o achado de pseudossulco em ambas as pregas vocais, o que reforça a hipótese de RLF como causa da disfonia. O tratamento do RLF envolve, além do IBP, orientações dietéticas (evitar alimentos gordurosos, cafeína, álcool, chocolate, alimentos ácidos) e comportamentais (elevar a cabeceira da cama, evitar deitar logo após as refeições, evitar refeições volumosas à noite). A fonoterapia pode ser um adjuvante, mas não é a conduta inicial isolada, e a cirurgia é reservada para lesões estruturais que não respondem ao tratamento clínico.

A distinção fundamental que a questão explora é entre o pseudossulco (lesão funcional, tratada clinicamente) e o sulco vocal verdadeiro (lesão estrutural, que pode exigir abordagem cirúrgica). O pseudossulco é uma manifestação do RLF, enquanto o sulco vocal verdadeiro é uma alteração anatômica da mucosa, frequentemente congênita ou degenerativa, que causa disfonia por incompetência glótica e que pode ser tratada com fonoterapia e, em casos selecionados, com microcirurgia de laringe. A banca tenta confundir o candidato ao oferecer alternativas que seriam adequadas para o sulco vocal verdadeiro (como a exérese cirúrgica) ou para outras causas de disfonia (como o repouso vocal para edema de Reinke ou a fonoterapia isolada para nódulos vocais).

A pegadinha central é reconhecer que o pseudossulco é um sinal de refluxo, não uma lesão que deva ser operada. O candidato que confunde pseudossulco com sulco vocal verdadeiro tende a escolher a alternativa D (microcirurgia), mas essa conduta seria inadequada para o pseudossulco, que é reversível com o tratamento clínico do refluxo. A alternativa C é a única que aborda a causa subjacente, o que a torna a conduta mais apropriada nessa situação clínica.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A fonoterapia é um tratamento adjuvante importante para reabilitação vocal, mas não é a conduta inicial isolada para o pseudossulco vocal. O pseudossulco é causado pelo refluxo laringofaríngeo, e o tratamento deve ser direcionado à causa (IBP e medidas dietéticas). A fonoterapia pode ser indicada após o controle do refluxo, para reabilitar a voz, mas não substitui o tratamento clínico do RLF. Indicar apenas fonoterapia sem tratar o refluxo seria insuficiente, pois a causa da disfonia persistiria.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O corticoide sistêmico e o repouso vocal são medidas utilizadas em quadros inflamatórios agudos da laringe, como laringite aguda ou edema de Reinke, mas não são a conduta de primeira linha para o pseudossulco vocal. O pseudossulco é uma manifestação crônica do refluxo laringofaríngeo, e o tratamento com corticoide sistêmico não trata a causa (o refluxo) e pode ter efeitos adversos sistêmicos. O repouso vocal pode ser benéfico em quadros agudos, mas não é a conduta principal para o pseudossulco, que exige tratamento do refluxo.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O pseudossulco vocal é um achado característico do refluxo laringofaríngeo (RLF), e a conduta inicial é o tratamento clínico do refluxo com inibidor de bomba de prótons (IBP) associado a medidas dietéticas e comportamentais. O IBP reduz a acidez do conteúdo gástrico refluído, diminuindo a agressão à mucosa laríngea, e as medidas dietéticas (evitar alimentos gordurosos, cafeína, álcool, chocolate, alimentos ácidos) e comportamentais (elevar a cabeceira da cama, evitar deitar após as refeições) ajudam a reduzir a frequência e o volume do refluxo. Essa é a abordagem correta para o pseudossulco, que é uma lesão funcional e reversível, diferente do sulco vocal verdadeiro, que é uma lesão estrutural.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A exérese das lesões através de microcirurgia de laringe é indicada para lesões estruturais das pregas vocais, como sulco vocal verdadeiro, cistos, pólipos ou nódulos que não respondem ao tratamento clínico. No entanto, o pseudossulco vocal não é uma lesão estrutural, mas sim uma alteração funcional secundária ao refluxo laringofaríngeo. A cirurgia não é indicada para o pseudossulco, pois a lesão é reversível com o tratamento clínico do refluxo. Além disso, a microcirurgia de laringe é um procedimento invasivo que deve ser reservado para casos selecionados, quando há lesão estrutural confirmada e que não responde ao tratamento conservador.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A injeção de corticoide nas pregas vocais é um procedimento utilizado em casos selecionados de lesões inflamatórias ou cicatriciais das pregas vocais, como edema de Reinke ou granulomas, que não respondem ao tratamento clínico. No entanto, não é a conduta de primeira linha para o pseudossulco vocal, que é causado pelo refluxo laringofaríngeo. O tratamento do pseudossulco deve ser direcionado à causa (refluxo), com IBP e medidas dietéticas, e a injeção de corticoide não trata a causa subjacente. Além disso, é um procedimento invasivo que não é indicado rotineiramente para o pseudossulco.

Gabarito: letra C