Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2025

Hemotórax maciço no trauma torácico: critérios de toracotomia

Gabarito: letra D. A saída imediata de 1.600 mL de sangue pela drenagem torácica caracteriza hemotórax maciço e, segundo os critérios do ATLS, indica toracotomia de emergência — a alternativa D é a correta. O critério decisivo é o volume drenado: mais de 1.500 mL imediatamente após a drenagem (ou 200 mL/h por 3 horas) impõe abordagem cirúrgica, não apenas observação clínica.

O hemotórax é o acúmulo de sangue na cavidade pleural, comum no trauma torácico contuso ou penetrante. No paciente vítima de trauma, qualquer derrame pleural deve ser considerado hemotórax até prova em contrário. O sangue acumulado comprime o pulmão, prejudica a troca gasosa e pode levar a choque hipovolêmico. O diagnóstico é clínico (dor torácica, dispneia, murmúrio vesicular diminuído, macicez à percussão) e radiológico (opacificação homogênea na radiografia de tórax).

A drenagem torácica em selo d'água é o tratamento inicial e também tem papel diagnóstico: o volume e o ritmo de saída de sangue orientam a conduta. O ATLS estabelece critérios objetivos para a toracotomia de emergência após a drenagem: saída imediata de mais de 1.500 mL de sangue ou drenagem contínua de mais de 200 mL/h por 3 horas consecutivas. Esses números indicam sangramento ativo que não será controlado apenas com o dreno — é necessária intervenção cirúrgica para identificar e estancar a fonte do sangramento.

No caso apresentado, o paciente drenou 1.600 mL de sangue de forma imediata, ultrapassando o limiar de 1.500 mL. Portanto, a conduta correta é a avaliação cirúrgica para toracotomia (alternativa D). As demais alternativas propõem condutas inadequadas: observação clínica, tomografia para decisão posterior, retirada do dreno e toracocentese diagnóstica — todas ignoram o critério de toracotomia já preenchido.

A pegadinha da questão está em reconhecer que o volume drenado é o gatilho para a cirurgia, e não a estabilidade hemodinâmica aparente do paciente. O paciente está consciente e com PA e FC normais, mas o sangramento de 1.600 mL é volumoso e indica lesão de vaso de maior calibre, que não vai parar espontaneamente. A banca explora exatamente essa falsa sensação de estabilidade para induzir o candidato a escolher uma conduta conservadora.

Guarde o critério: 1.500 mL imediatos ou 200 mL/h por 3h = toracotomia. É esse número que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A drenagem contínua em selo d'água com observação em enfermaria seria adequada para um hemotórax de pequeno volume, sem critérios de toracotomia. Aqui, o volume imediato de 1.600 mL já ultrapassou o limiar de 1.500 mL, indicando sangramento ativo que exige cirurgia. A observação clínica não controla a hemorragia e pode levar a choque hipovolêmico e óbito.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A tomografia computadorizada de tórax é um exame útil no trauma torácico, mas não deve atrasar a toracotomia quando o critério de volume já foi preenchido. O paciente está com sangramento ativo; realizar TC agora só retardaria a cirurgia e pioraria o prognóstico. A TC seria indicada em casos de dúvida diagnóstica ou para avaliar outras lesões, não quando a indicação cirúrgica já é clara.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Retirar o dreno na sala de trauma e proceder com toracotomia de emergência é um erro grave. O dreno deve ser mantido para drenagem contínua e monitorização do sangramento; retirá-lo pioraria o quadro, permitindo o acúmulo de sangue e o colapso pulmonar. A toracotomia é indicada, mas o dreno permanece como parte do manejo.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A saída imediata de 1.600 mL de sangue pela drenagem torácica caracteriza hemotórax maciço e preenche o critério de toracotomia de emergência (mais de 1.500 mL imediatos). A alternativa D está correta ao indicar avaliação cirúrgica para toracotomia. O paciente precisa de cirurgia para controlar o sangramento ativo.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A toracocentese diagnóstica é um procedimento para confirmar a presença de líquido pleural, mas não é indicada no trauma com hemotórax já diagnosticado e drenado. O sangue já foi confirmado pela drenagem (1.600 mL); a toracocentese não acrescenta nada e atrasaria a toracotomia. Além disso, a toracocentese é um procedimento diagnóstico, não terapêutico, e não resolve o sangramento ativo.

Gabarito: letra D — avaliação cirúrgica para toracotomia, pois o volume drenado (1.600 mL) ultrapassou o limiar de 1.500 mL imediatos.