Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2025

Ferimento torácico penetrante: pneumotórax aberto e conduta na ausência de cirurgião

Gabarito: letra E. O quadro descrito é de pneumotórax aberto (ferida torácica penetrante com ruído e borbulhamento de ar na entrada e saída), e a conduta imediata, mesmo em unidade sem cirurgião, é a aplicação de curativo oclusivo impermeável de três pontas (também chamado de curativo em "válvula" ou "de três pontos"), seguida de transferência imediata. Esse curativo permite a saída do ar durante a expiração, mas impede a entrada de ar na inspiração, convertendo o pneumotórax aberto em fechado e evitando o colapso pulmonar progressivo e o pneumotórax hipertensivo.

O pneumotórax aberto ocorre quando uma lesão penetrante na parede torácica cria uma comunicação entre o espaço pleural e o meio ambiente. A cada inspiração, o ar é aspirado pela ferida, colapsando o pulmão; na expiração, o ar sai, mas se a ferida for maior que a glote, o ar tende a entrar mais do que sair, agravando o colapso. O ruído e o borbulhamento descritos no caso são a manifestação clássica desse "ar entrando e saindo" pela ferida. O objetivo do curativo de três pontas é exatamente interromper esse ciclo: ele é fixado em três lados, deixando um lado livre, funcionando como uma válvula unidirecional — o ar acumulado no espaço pleural pode escapar pelo lado não fixado durante a expiração, mas a pressão negativa da inspiração puxa o curativo contra a ferida, vedando-a e impedindo a entrada de ar.

A alternativa E é a única que descreve corretamente esse manejo. As demais alternativas apresentam condutas inadequadas ou perigosas: o tamponamento oclusivo simples (A) pode converter o pneumotórax aberto em hipertensivo, pois veda completamente a ferida sem permitir a saída do ar; a exploração digital (B) é contraindicada, pois pode ampliar a lesão e introduzir infecção; a drenagem torácica com material improvisado (C) é um procedimento cirúrgico que exige técnica estéril e material adequado, não devendo ser realizada com equipo de soro e frasco, além de não ser a primeira conduta no pneumotórax aberto; e a punção de alívio (D) é indicada para pneumotórax hipertensivo, não para o aberto, e mesmo assim deve ser realizada em local apropriado.

A banca explora a confusão entre os tipos de pneumotórax e suas condutas. É fundamental distinguir: no pneumotórax aberto, a prioridade é o curativo de três pontas; no pneumotórax hipertensivo, a prioridade é a descompressão imediata com agulha (punção de alívio) ou drenagem torácica; no pneumotórax simples, a conduta pode ser observação ou drenagem, dependendo do tamanho. A presença de ruído e borbulhamento na ferida é o sinal patognomônico do pneumotórax aberto, e é exatamente esse detalhe que direciona a conduta para o curativo de três pontas.

Guarde a fronteira entre os tipos de pneumotórax e suas condutas: é exatamente nela que as alternativas se dividem. A alternativa correta é a que reconhece o pneumotórax aberto e aplica o curativo de três pontas, enquanto as demais confundem com outras entidades ou condutas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O tamponamento da ferida com curativo oclusivo de gaze estéril é uma conduta perigosa no pneumotórax aberto. Ao vedar completamente a ferida, o curativo impede a saída do ar que está entrando no espaço pleural, podendo converter o pneumotórax aberto em pneumotórax hipertensivo, uma emergência ainda mais grave. O curativo correto deve ser oclusivo, mas impermeável e de três pontas, permitindo a saída do ar na expiração. A alternativa erra ao não especificar o curativo de três pontas e ao sugerir um tamponamento que pode agravar o quadro.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A exploração digital da ferida é contraindicada no trauma torácico penetrante. Além de não ser um procedimento estéril, a exploração digital pode ampliar a lesão, introduzir infecção e não fornece informações úteis para a conduta. A avaliação do acometimento da pleura visceral é feita por exames de imagem (radiografia, ultrassom, tomografia), não por exploração digital. A sutura da ferida, mesmo que a pleura esteja íntegra, não é a conduta inicial e pode mascarar uma lesão interna.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A drenagem de tórax em selo d'água é o tratamento definitivo do pneumotórax, mas não deve ser realizada com material improvisado (equipo de soro e frasco de soro). A drenagem torácica é um procedimento cirúrgico que exige técnica estéril, material adequado (dreno de tórax, frasco coletor com selo d'água) e, idealmente, um cirurgião ou profissional treinado. Em uma unidade sem cirurgião, a conduta inicial é o curativo de três pontas e a transferência imediata, não a drenagem improvisada, que pode causar complicações como infecção, lesão de órgãos e falha na drenagem.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A punção de alívio (descompressão com agulha) é a conduta indicada para o pneumotórax hipertensivo, não para o pneumotórax aberto. No caso descrito, não há sinais de pneumotórax hipertensivo (como desvio de traqueia, enfisema subcutâneo, hipotensão, turgência jugular). A punção de alívio na linha hemiclavicular à esquerda é um procedimento de emergência que deve ser realizado em ambiente adequado, e não é a primeira conduta no pneumotórax aberto. A alternativa confunde as duas entidades.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O curativo oclusivo impermeável de três pontas é a conduta correta para o pneumotórax aberto. Ele é fixado em três lados, deixando um lado livre, funcionando como uma válvula unidirecional: permite a saída do ar durante a expiração, mas impede a entrada de ar na inspiração. Isso converte o pneumotórax aberto em fechado, evitando o colapso pulmonar progressivo e o pneumotórax hipertensivo. A transferência imediata é essencial, pois o paciente necessita de avaliação e tratamento definitivo em ambiente hospitalar com cirurgião.

Gabarito: letra E