Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2025

Trauma abdominal contuso: avaliação inicial e conduta

Gabarito: letra E. Em paciente vítima de trauma contuso com instabilidade hemodinâmica (PA 90×60 mmHg, FC 130 bpm) e distensão abdominal, a hipótese de hemorragia intra-abdominal ou pélvica é alta, mesmo sem sinais clínicos de peritonite — o exame físico é pouco sensível para excluir sangramento. A conduta adequada é a avaliação complementar imediata com FAST ou lavado peritoneal diagnóstico, conforme os princípios do ATLS.

O trauma abdominal contuso é uma das principais causas de morte evitável no trauma, e o grande desafio é justamente que o exame físico é pouco confiável para excluir lesões intra-abdominais. O paciente deste caso apresenta taquicardia (FC 130 bpm), hipotensão (PA 90×60 mmHg) e distensão abdominal — um conjunto que, na ausência de outra causa aparente, aponta fortemente para choque hemorrágico de origem abdominal ou pélvica. A ausência de sinais de peritonite (como descompressão brusca positiva) não afasta sangramento: o sangue na cavidade peritoneal pode não provocar irritação peritoneal clássica, especialmente em sangramentos rápidos ou retroperitoneais.

O ATLS preconiza que, em pacientes hemodinamicamente instáveis com suspeita de hemorragia abdominal, a avaliação complementar deve ser feita com ultrassom FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) ou lavado peritoneal diagnóstico (LPD). O FAST é um exame à beira do leito, rápido, não invasivo e reprodutível, que detecta líquido livre na cavidade abdominal (hemoperitônio). O LPD, embora invasivo, é uma alternativa quando o FAST não está disponível ou é inconclusivo. Ambos têm como objetivo identificar sangramento intra-abdominal de forma rápida, permitindo a decisão de laparotomia de urgência.

A avaliação da pelve merece atenção especial: a estabilidade à palpação não exclui fraturas pélvicas, e as manobras de compressão não são recomendadas de rotina pelo ATLS por risco de agravar sangramento. A presença de instabilidade hemodinâmica sem causa aparente, associada a trauma contuso de alta energia, deve sempre levantar a suspeita de sangramento pélvico ou abdominal — e a investigação não pode ser adiada por agitação ou hálito etílico, que são comuns e não afastam lesões graves.

A banca explora aqui a falsa segurança do exame físico: o candidato pode ser tentado a acreditar que, sem sinais de peritonite, não há lesão abdominal. Na verdade, a regra é inversa — em trauma contuso com instabilidade, a ausência de sinais peritoneais não exclui sangramento, e a conduta é sempre a avaliação complementar imediata. Guarde este princípio: instabilidade hemodinâmica + trauma contuso de torso = hemorragia até prova em contrário.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A ausência de crepitações e a estabilidade pélvica à palpação não descartam fraturas pélvicas. O exame físico tem baixa sensibilidade para fraturas do anel pélvico, e a palpação pode não detectar lesões instáveis ou impactadas. Além disso, o ATLS desaconselha manobras de compressão pélvica de rotina, justamente pelo risco de agravar lesões e sangramento. A avaliação definitiva da pelve é feita por imagem (radiografia ou tomografia), não por exame físico.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O exame físico não é suficiente para afirmar que não há lesões abdominais. Em trauma contuso, a sensibilidade do exame físico para lesões intra-abdominais é baixa, especialmente em pacientes com alteração do nível de consciência (agitação, hálito etílico). A tomografia é um bom exame para pacientes estáveis, mas neste caso o paciente está instável (PA 90×60, FC 130), e a prioridade é a avaliação rápida com FAST ou LPD, não a tomografia, que demandaria transporte e tempo.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Adiar o exame físico até o paciente estar sóbrio é conduta inadequada e perigosa. O paciente está instável hemodinamicamente, e a prioridade é a avaliação e ressuscitação imediatas. A agitação e o hálito etílico não contraindicam o exame físico nem a investigação complementar; ao contrário, são fatores que tornam o exame físico ainda menos confiável, reforçando a necessidade de métodos objetivos (FAST/LPD).

Alternativa D — ❌ Incorreta

A ausência de sinais de irritação peritoneal não permite concluir que a fonte de sangramento é o tórax. O sangramento intra-abdominal pode ocorrer sem peritonite clássica, e a distensão abdominal é um sinal inespecífico que pode indicar hemoperitônio. A radiografia de tórax na sala de trauma é parte da avaliação inicial, mas não é o exame para investigar sangramento abdominal. A conclusão correta é que há alta suspeita de hemorragia abdominal ou pélvica, e a avaliação deve ser feita com FAST ou LPD.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa está correta porque reconhece a alta probabilidade de hemorragia intra-abdominal ou pélvica diante da instabilidade hemodinâmica sem causa aparente, e preconiza a avaliação complementar com FAST ou lavado peritoneal diagnóstico. O FAST é o exame de escolha no trauma contuso instável, por ser rápido, não invasivo e detectar líquido livre na cavidade. O LPD é alternativa quando o FAST não está disponível. Ambos orientam a decisão de laparotomia de urgência, conforme os princípios do ATLS.

Gabarito: letra E