Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2025

Trauma abdominal fechado: conduta na presença de líquido livre sem lesão sólida

Gabarito: letra A. Em paciente com trauma abdominal fechado, instabilidade hemodinâmica (PA 100×70 mmHg, FC 105 bpm) e tomografia evidenciando líquido livre no andar superior do abdome sem lesão hepática ou esplênica, a conduta mais adequada é a laparotomia exploradora, pois a presença de líquido livre sem lesão de órgão sólido indica provável lesão do trato gastrointestinal, conforme os critérios clássicos de indicação cirúrgica no trauma abdominal.

O trauma abdominal fechado é uma das principais causas de morbimortalidade no paciente politraumatizado, e a tomografia computadorizada (TC) é o exame de escolha para avaliação hemodinamicamente estável. No entanto, a presença de líquido livre na cavidade peritoneal sem evidência de lesão de órgão sólido (fígado, baço, rins) ou pneumoperitônio é um achado que deve levantar forte suspeita de lesão de víscera oca, especialmente do trato gastrointestinal. Isso ocorre porque o líquido livre nesse contexto não pode ser atribuído a sangramento de órgão sólido, e a ausência de pneumoperitônio não exclui lesão intestinal, particularmente em traumas por mecanismo de alta energia, como a queda de bicicleta com impacto direto do guidão na região epigástrica.

A decisão de operar baseia-se na instabilidade hemodinâmica associada ao achado tomográfico. O paciente apresenta taquicardia (FC 105 bpm) e pressão arterial limítrofe (PA 100×70 mmHg), o que, no contexto de trauma fechado com líquido livre, configura indicação de laparotomia exploradora. A presença de defesa à palpação do andar superior do abdome reforça a suspeita de irritação peritoneal, que pode ser decorrente de conteúdo gastrointestinal extravasado, bile ou sangue. A laparotomia exploradora permite a identificação e o tratamento da lesão, sendo a conduta mais segura e definitiva.

As alternativas B, C, D e E apresentam condutas que não são as mais adequadas neste cenário. Repetir a tomografia ou solicitar revisão do laudo (B) atrasa o tratamento cirúrgico necessário. O ultrassom FAST (C) é útil na avaliação inicial de pacientes instáveis, mas não quantifica o volume de líquido de forma confiável e não substitui a tomografia já realizada. A observação clínica (D) é inadequada diante da instabilidade e do achado tomográfico. O lavado peritoneal diagnóstico (E) é um método invasivo e historicamente utilizado, mas foi amplamente substituído pelo FAST e pela TC, e não é a conduta de primeira linha neste contexto.

A banca explora a confusão entre os métodos diagnósticos e a conduta cirúrgica. O candidato pode ser tentado a escolher o FAST ou a observação clínica, mas a chave da questão está em reconhecer que a tomografia já foi realizada e evidenciou líquido livre, e que o paciente apresenta instabilidade hemodinâmica, o que torna a laparotomia exploradora a conduta mais adequada. A presença de líquido livre sem lesão de órgão sólido é um forte indicador de lesão de víscera oca, e a demora na intervenção cirúrgica pode levar a complicações graves, como peritonite e sepse.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A laparotomia exploradora é a conduta mais adequada. O paciente apresenta instabilidade hemodinâmica (PA 100×70 mmHg, FC 105 bpm) e tomografia com líquido livre no andar superior do abdome, sem lesão hepática ou esplênica. Nesse contexto, a presença de líquido livre sem lesão de órgão sólido indica provável lesão do trato gastrointestinal, e a laparotomia é necessária para identificar e tratar a lesão. A justificativa apresentada na alternativa está correta e alinhada com os critérios de indicação cirúrgica no trauma abdominal.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Repetir a tomografia e solicitar revisão do laudo por um segundo radiologista não é a conduta mais adequada. A tomografia já evidenciou líquido livre, e o paciente apresenta instabilidade hemodinâmica. Repetir o exame ou revisar o laudo atrasa a intervenção cirúrgica necessária, podendo agravar o prognóstico. A conduta correta é a laparotomia exploradora imediata.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O ultrassom FAST é um exame útil na avaliação inicial do trauma, mas não é a conduta mais adequada neste caso. O FAST é indicado para pacientes instáveis na sala de trauma, mas não quantifica o volume de líquido de forma confiável e não substitui a tomografia já realizada. Além disso, o paciente já foi submetido à TC, que evidenciou líquido livre, e a conduta deve ser cirúrgica, não a realização de outro exame de imagem.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A observação clínica é inadequada neste cenário. O paciente apresenta instabilidade hemodinâmica e tomografia com líquido livre, o que sugere lesão de víscera oca. A reação inflamatória peritoneal com exsudação estéril pode ocorrer em traumas contusos, mas não explica a presença de líquido livre em quantidade significativa associada a instabilidade. A conduta correta é a laparotomia exploradora.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O lavado peritoneal diagnóstico (LPD) é um método invasivo e historicamente utilizado, mas foi amplamente substituído pelo FAST e pela TC. Neste caso, a tomografia já foi realizada e evidenciou líquido livre, e o paciente apresenta instabilidade hemodinâmica. O LPD não é a conduta de primeira linha e não deve ser realizado quando há indicação clara de laparotomia. A presença de fibras alimentares ou sangue no aspirado indicaria laparotomia, mas o método em si não é o mais adequado neste contexto.

Gabarito: letra A