Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2025

Trauma penetrante de abdome: manejo não operatório

Gabarito: letra C. O manejo é adequado porque, em pacientes hemodinamicamente estáveis com ferimento penetrante por arma branca no dorso/flanco, a observação clínica com exames físicos seriados é uma conduta validada e segura, capaz de detectar lesões retroperitoneais e intraperitoneais com alta eficácia. A alternativa correta reflete exatamente essa conduta, enquanto as demais trazem indicações incorretas ou invertem o papel dos métodos diagnósticos.

O trauma abdominal penetrante por arma branca tem comportamento distinto do ferimento por arma de fogo: há maior previsibilidade das estruturas acometidas, e uma parcela significativa dos ferimentos não penetra a cavidade peritoneal. Por isso, a cirurgia obrigatória para todos os casos foi abandonada, dando lugar a estratégias seletivas. No paciente estável, sem sinais de peritonite e sem instabilidade hemodinâmica, a observação clínica com exames seriados é uma opção consagrada, especialmente para ferimentos localizados no dorso e flanco, onde a suspeita de lesão retroperitoneal (rins, ureteres, duodeno, cólon ascendente/descendente) é maior.

O exame físico seriado é o pilar dessa conduta. Ele consiste em reavaliações repetidas do abdome, procurando sinais de irritação peritoneal (dor à descompressão, rigidez, defesa), além de monitorização dos sinais vitais e da evolução laboratorial. Estudos mostram que, em pacientes selecionados, o exame físico seriado tem sensibilidade elevada para detectar lesões que necessitam de tratamento cirúrgico, com baixa taxa de complicações por atraso. A tomografia computadorizada com contraste é um adjuvante valioso, mas não é obrigatória para todos os pacientes assintomáticos; ela é indicada seletivamente, por exemplo, quando há dúvida diagnóstica ou suspeita de lesão específica.

A alternativa D contém um erro conceitual importante: afirma que, na ausência de sinais de irritação peritoneal nas primeiras 6 horas, o paciente pode receber alta com segurança. Isso é incorreto porque o período de observação recomendado para ferimentos penetrantes por arma branca é de, no mínimo, 24 horas, e a alta precoce (6 horas) não é segura, pois lesões retroperitoneais podem manifestar-se tardiamente. A alternativa E também erra ao afirmar que o FAST teria acurácia mais elevada: o FAST é um exame à beira-leito útil para detectar líquido livre na cavidade peritoneal, mas tem baixa sensibilidade para lesões retroperitoneais, justamente o principal risco nesse tipo de ferimento.

A alternativa A propõe exploração cirúrgica obrigatória para ferimentos penetrantes da região posterior do flanco, mesmo em pacientes estáveis. Isso contraria a prática atual, que reserva a cirurgia para pacientes instáveis ou com sinais de peritonite. A alternativa B, por sua vez, defende a tomografia com contraste oral, retal e endovenoso para todos os pacientes com lesão penetrante no dorso, mesmo assintomáticos. Embora a TC seja um excelente método, sua indicação não é universal; a observação clínica é uma alternativa válida e menos invasiva para pacientes selecionados.

A chave para resolver esta questão é entender que o manejo não operatório com exames físicos seriados é uma conduta estabelecida para ferimentos penetrantes por arma branca em pacientes estáveis, e que as alternativas incorretas ou superestimam a necessidade de cirurgia, ou subestimam o período de observação, ou atribuem ao FAST uma acurácia que ele não tem para lesões retroperitoneais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que, em ferimentos penetrantes da região posterior do flanco, mesmo em pacientes estáveis, indica-se exploração cirúrgica. Isso é falso: a exploração cirúrgica obrigatória foi abandonada para ferimentos por arma branca em pacientes estáveis. A conduta atual é seletiva, com observação clínica e exames seriados, reservando a cirurgia para instabilidade hemodinâmica, sinais de peritonite ou evidência de lesão que necessite reparo. A alternativa confunde a abordagem de ferimentos por arma de fogo (mais frequentemente cirúrgica) com a de arma branca.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Defende que a tomografia computadorizada com contraste oral, retal e endovenoso é o método preferencial de avaliação de todos os pacientes com lesão penetrante no dorso, mesmo assintomáticos. Embora a TC seja um excelente método diagnóstico, sua indicação não é universal. Em pacientes estáveis e assintomáticos, a observação clínica com exames seriados é uma alternativa válida e menos invasiva. A TC é indicada seletivamente, por exemplo, quando há dúvida diagnóstica, suspeita de lesão específica ou para planejamento cirúrgico. A alternativa erra ao tornar a TC obrigatória para todos.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O manejo é adequado, pois exames físicos seriados têm elevada eficácia na detecção de lesões retroperitoneais e intraperitoneais. Esta é a conduta correta para pacientes estáveis com ferimento penetrante por arma branca no dorso/flanco. O exame físico seriado, realizado por equipe experiente, é capaz de identificar sinais de peritonite ou deterioração clínica que indiquem a necessidade de intervenção cirúrgica, com segurança e baixa taxa de complicações. A alternativa espelha exatamente a prática recomendada.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que, na ausência de sinais de irritação peritoneal nas primeiras 6 horas de observação hospitalar, o paciente pode receber alta com segurança. Isso é incorreto: o período de observação recomendado para ferimentos penetrantes por arma branca é de, no mínimo, 24 horas. Lesões retroperitoneais podem manifestar-se tardiamente, e a alta precoce (6 horas) não é segura. A alternativa subestima o tempo necessário de observação, o que poderia levar a complicações graves.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que, para pacientes estáveis com traumas penetrantes do flanco, o ultrassom FAST teria acurácia mais elevada. Isso é falso: o FAST é um exame útil para detectar líquido livre na cavidade peritoneal, mas tem baixa sensibilidade para lesões retroperitoneais, que são o principal risco nesse tipo de ferimento. O FAST não é o método de escolha para avaliação de ferimentos penetrantes do dorso/flanco; a observação clínica com exames seriados e a TC seletiva são as ferramentas mais adequadas.

Gabarito: letra C