Residência Médica - Pré-Requisito em Otorrinolaringologia ou Cirurgia Geral ou Área Cirúrgica Básica
Paciente vítima de trauma é socorrido por populares e levado à unidade de saúde mais próxima devido a atropelamento por veículo em alta velocidade, que ocorreu no centro da cidade. Apresenta-se inconsciente (Glasgow 7), pupilas assimétricas e com frequência respiratória de 25 irpm. A unidade de saúde não dispõe de neurocirurgião de plantão, mas há suporte de imagem e equipe treinada em suporte avançado de vida (ACLS e PHTLS).Após a estabilização inicial do trauma, qual deve ser a conduta?
ARealizar tomografia de crânio sem contraste, hidratação venosa e observação clínica.
BRealizar tomografia e, após, administrar manitol e dexametasona se indicado.
CTransferência imediata para o centro de trauma mais próximo.
DIntubação orotraqueal em sequência rápida e transferência para o centro de referência mais próximo.
EIntubação orotraqueal em sequência rápida, tomografia de crânio assim que possível e transferência para o centro de referência a depender dos achados.
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GabaritoD — Intubação orotraqueal em sequência rápida e transferência para o centro de referência mais próximo.
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Trauma cranioencefálico grave: estabilização e transferência
Gabarito: letra D. Em paciente com TCE grave (Glasgow 7, pupilas assimétricas) e sinais de hipertensão intracraniana, a prioridade é garantir via aérea definitiva com intubação orotraqueal em sequência rápida e, na ausência de neurocirurgião na unidade, transferência imediata para centro de referência — sem retardar com tomografia que não mudará a conduta imediata. A conduta segue os princípios do ATLS/PHTLS: primeiro estabilizar, depois transferir.
O traumatismo cranioencefálico (TCE) é uma das principais causas de morbimortalidade no trauma, especialmente em acidentes de trânsito. A gravidade é classificada pela Escala de Coma de Glasgow (ECG): leve (13–15), moderado (9–12) e grave (≤ 8). O paciente do enunciado tem Glasgow 7 — TCE grave — e pupilas assimétricas, sinal clínico de herniação cerebral iminente e hipertensão intracraniana (HIC). Nesse cenário, a prioridade absoluta é proteger a via aérea e garantir oxigenação e ventilação adequadas, pois a hipóxia e a hipercapnia são os principais fatores de lesão secundária — insultos que agravam o dano cerebral primário já instalado.
A intubação orotraqueal em sequência rápida (IOT-SR) está indicada em todo TCE grave (Glasgow ≤ 8), pois o paciente perde a capacidade de proteger a via aérea e de manter ventilação espontânea eficaz. A frequência respiratória de 25 irpm pode parecer adequada, mas em TCE grave com HIC a ventilação deve ser controlada para manter PaCO2 entre 35 e 45 mmHg — evitando tanto a hipocapnia (vasoconstrição excessiva e isquemia) quanto a hipercapnia (vasodilatação e aumento da PIC). A IOT-SR deve ser feita com pré-oxigenação, medicação indutora e bloqueador neuromuscular, seguida de ventilação mecânica.
A unidade de saúde não dispõe de neurocirurgião de plantão. Isso significa que o tratamento definitivo do TCE grave (cirurgia para hematoma, monitorização de PIC, etc.) não pode ser realizado ali. A conduta correta é estabilizar o paciente (incluindo IOT) e transferi-lo imediatamente para o centro de referência com neurocirurgia. A tomografia de crânio, embora indicada em todo TCE moderado e grave, não deve retardar a transferência quando o paciente está instável e o centro de referência é distante — o exame pode ser realizado no centro de destino, onde há neurocirurgião para interpretar e agir. Realizar TC na unidade sem neurocirurgião atrasa o tratamento definitivo sem mudar a conduta imediata (que é transferir).
A alternativa E parece atraente por incluir a IOT e a TC, mas erra ao condicionar a transferência aos achados da tomografia. Em TCE grave com sinais de HIC, a transferência é mandatória independentemente do resultado da TC — mesmo uma TC "normal" não exclui lesão cirúrgica evolutiva, e o paciente precisa de monitorização neurocirúrgica. A alternativa D é a mais correta: IOT-SR + transferência imediata, sem perder tempo com exames que não alteram a conduta imediata.
A pegadinha central desta questão é a hierarquia de prioridades no trauma: primeiro a via aérea e a estabilização, depois o diagnóstico por imagem e o tratamento definitivo. O aluno que escolhe a alternativa E prioriza a tomografia sobre a transferência, invertendo a lógica do ATLS. Guarde o fluxo: TCE grave → IOT-SR → transferência imediata para centro com neurocirurgia — a TC é secundária e não deve atrasar o encaminhamento.
1IOT em sequência rápida
2Ventilação (PaCO2 35–45)
3Transferência imediata
4TC no centro de destino
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Alternativa A — ❌ Incorreta
Realizar TC de crânio sem contraste, hidratação venosa e observação clínica é conduta inadequada para TCE grave. O paciente tem Glasgow 7 e pupilas assimétricas — sinais de HIC iminente — e não pode ser apenas "observado". A via aérea não está protegida (risco de aspiração, hipóxia) e a observação clínica em unidade sem neurocirurgia é perigosa. A TC é indicada, mas não substitui a estabilização e a transferência.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Realizar TC e, após, administrar manitol e dexametasona se indicado. O manitol é uma medida de segunda linha para redução da PIC, indicado em situações específicas (sinais de herniação), e a dexametasona é contraindicada no TCE agudo (não reduz PIC e aumenta mortalidade — é usada em tumores cerebrais, não no trauma). Além disso, a TC não deve ser feita antes da estabilização da via aérea, e a transferência não é mencionada.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Transferência imediata para o centro de trauma mais próximo, sem intubação. O paciente tem Glasgow 7 — não protege a via aérea. Transferi-lo sem IOT é extremamente arriscado: durante o transporte pode ocorrer aspiração, hipóxia e agravamento da lesão cerebral. A estabilização da via aérea é pré-requisito para qualquer transferência.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Intubação orotraqueal em sequência rápida e transferência para o centro de referência mais próximo. Esta é a conduta correta: primeiro proteger a via aérea (IOT-SR), depois transferir imediatamente para unidade com neurocirurgia. A TC não é prioridade — o exame pode ser feito no centro de destino, onde há neurocirurgião para interpretar e tratar. A transferência não deve ser retardada por exames de imagem.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Intubação orotraqueal em sequência rápida, tomografia de crânio assim que possível e transferência para o centro de referência a depender dos achados. O erro está em condicionar a transferência aos achados da TC. Em TCE grave com sinais de HIC, a transferência é mandatória independentemente do resultado da TC — mesmo uma TC sem lesão cirúrgica não exclui deterioração posterior, e o paciente precisa de monitorização neurocirúrgica. A TC não deve atrasar o encaminhamento.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre a ordem de prioridades no trauma. O aluno tende a escolher a alternativa E por incluir a IOT e a TC, mas erra ao condicionar a transferência aos achados da TC. No TCE grave, a transferência é incondicional — a TC é secundária e não deve atrasar o encaminhamento. Lembre-se: primeiro estabilizar (via aérea), depois transferir. A TC pode ser feita no centro de destino.
PEGA ESSA DICA!
Para questões de trauma, memorize a sequência do ATLS: XABCDE — eXsanguinação, Via Aérea, Respiração, Circulação, Déficit neurológico, Exposição. No TCE grave, a via aérea é sempre a prioridade. Se a unidade não tem neurocirurgião, a transferência é mandatória — não espere a TC.