Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Tuberculose pulmonar primária paucibacilar na infância

Gabarito: letra B. O quadro clínico-radiológico — tosse seca há 3 semanas, febre vespertina, perda de peso, estertores finos em ápice direito, infiltrado heterogêneo em terço superior com adenomegalia hilar, PPD 12 mm e IGRA positivo — é compatível com tuberculose pulmonar primária paucibacilar, e a conduta é o esquema tríplice (rifampicina, isoniazida e pirazinamida) por 2 meses, seguido de manutenção com rifampicina e isoniazida por 4 meses, totalizando 6 meses de tratamento. A baciloscopia negativa não afasta o diagnóstico, pois na forma paucibacilar (comum em crianças) há poucos bacilos no escarro.

A tuberculose é uma doença infectocontagiosa causada pelo Mycobacterium tuberculosis, transmitida por via respiratória. Na infância, a forma mais comum é a tuberculose primária, que ocorre após o primeiro contato com o bacilo. Diferentemente do adulto, em que a reativação de focos latentes predomina (forma secundária, geralmente cavitária e bacilífera), na criança a doença primária costuma ser paucibacilar — ou seja, com poucos bacilos — o que explica a baciloscopia negativa e a dificuldade de confirmação bacteriológica. O diagnóstico, portanto, apoia-se fortemente em critérios clínicos, radiológicos e imunológicos (PPD e IGRA).

O quadro clínico da tuberculose primária progressiva na criança inclui tosse persistente (mais de 2–3 semanas), febre vespertina, sudorese noturna, perda de peso e linfadenopatia hilar ou mediastinal. Os estertores finos localizados em ápice pulmonar e o infiltrado heterogêneo no terço superior, com adenomegalia hilar, são achados clássicos. O PPD ≥ 10 mm (em crianças sem vacinação prévia ou com vacinação há mais de 2 anos) e o IGRA positivo indicam infecção pelo M. tuberculosis, mas não distinguem infecção latente de doença ativa — a distinção é feita pela presença de sintomas e alterações radiológicas, que neste caso estão presentes.

O tratamento da tuberculose na infância segue o esquema básico recomendado pelo Ministério da Saúde: fase intensiva com rifampicina (R), isoniazida (H) e pirazinamida (Z) por 2 meses, seguida de fase de manutenção com rifampicina e isoniazida por 4 meses, totalizando 6 meses. Esse esquema é eficaz para as formas pulmonares paucibacilares. A alternativa que descreve exatamente esse esquema é a letra B.

A principal pegadinha da questão está em confundir infecção latente (ILTB) com doença ativa. Na ILTB, o paciente é assintomático e tem PPD/IGRA positivo, mas não apresenta sintomas nem alterações radiológicas — a conduta seria isoniazida isolada por 6 meses (ou rifampicina por 4 meses). No caso apresentado, há sintomas (tosse, febre, perda de peso) e alterações radiológicas, o que caracteriza doença ativa, exigindo o esquema tríplice. Outra pegadinha é a forma miliar, que se apresenta com padrão radiológico micronodular difuso e comprometimento sistêmico, não se aplicando ao caso.

Guarde a fronteira decisiva: sintomas + radiografia alterada = doença ativa (tratar com esquema tríplice); assintomático + radiografia normal = infecção latente (tratar com isoniazida isolada). É exatamente nessa distinção que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Descreve a conduta para infecção latente por *M. tuberculosis* (ILTB), não para doença ativa. A criança apresenta sintomas (tosse, febre, perda de peso) e alterações radiológicas (infiltrado em ápice, adenomegalia hilar), o que caracteriza tuberculose doença, e não infecção latente. Na ILTB, o paciente é assintomático e a radiografia é normal; a conduta seria isoniazida isolada por 6 meses. Aqui, o tratamento correto é o esquema tríplice.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O diagnóstico é tuberculose pulmonar primária paucibacilar: criança com sintomas compatíveis (tosse > 3 semanas, febre vespertina, perda de peso), exame físico com estertores finos em ápice, radiografia com infiltrado heterogêneo em terço superior e adenomegalia hilar, PPD 12 mm e IGRA positivo. A baciloscopia negativa é esperada na forma paucibacilar. A conduta é o esquema tríplice (rifampicina, isoniazida e pirazinamida) por 2 meses, seguido de manutenção com rifampicina e isoniazida por 4 meses, totalizando 6 meses — exatamente o que a alternativa descreve.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A tuberculose miliar é uma forma disseminada, com padrão radiológico de micronódulos difusos ("milhar"), febre alta, hepatoesplenomegalia e comprometimento sistêmico — não é o caso, que apresenta infiltrado localizado em ápice direito. Além disso, o esquema RHZE por 9 meses não é o tratamento padrão da TB pulmonar na infância (que é de 6 meses). A solicitação de TC e líquor seria indicada se houvesse suspeita de comprometimento do SNC, o que não está presente.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A pneumonia bacteriana subaguda geralmente apresenta febre alta, toxemia, dor torácica e consolidação lobar na radiografia, com melhora rápida com antibióticos. O caso descrito tem evolução arrastada (3 semanas), perda de peso, PPD e IGRA positivos, e padrão radiológico com adenomegalia hilar — tudo aponta para tuberculose, não pneumonia bacteriana. A amoxicilina não trata tuberculose.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A linfadenite tuberculosa isolada (escrófula) é uma forma extrapulmonar que se apresenta com linfonodos aumentados, geralmente cervicais, sem comprometimento pulmonar. No caso, há comprometimento pulmonar evidente (infiltrado em ápice, estertores, adenomegalia hilar), o que configura tuberculose pulmonar. O esquema para linfadenite tuberculosa também é o tríplice por 2 meses + rifampicina e isoniazida por 4 meses (6 meses no total), e não rifampicina e isoniazida por 6 meses sem pirazinamida.

Gabarito: letra B