Questão de Medicina — Distúrbios Nutricionais — VUNESP 2025

Desnutrição energético-proteica grave: manejo inicial hospitalar

Gabarito: letra A. Na desnutrição energético-proteica grave (marasmo-kwashiorkor), a conduta inicial adequada é estabilizar o paciente antes de realimentar: corrigir distúrbios hidroeletrolíticos e tratar infecções, seguida de realimentação gradual e vigilância para síndrome de realimentação. Essa abordagem segue as diretrizes da OMS para o manejo da desnutrição aguda grave, priorizando a correção das complicações agudas antes da recuperação nutricional.

A desnutrição energético-proteica grave é uma condição de alta mortalidade que exige abordagem em fases. O erro mais comum no manejo é tentar reverter rapidamente o estado nutricional com dieta hipercalórica e hiperproteica imediata, o que pode precipitar a síndrome de realimentação — um conjunto de alterações metabólicas potencialmente fatais. A síndrome ocorre porque, no estado de desnutrição crônica, o organismo se adapta à escassez de substratos, reduzindo a atividade metabólica e deplecionando eletrólitos intracelulares, especialmente fósforo, potássio e magnésio. Quando há oferta súbita de carboidratos, há pico de insulina, que desloca esses eletrólitos para o interior das células, causando hipofosfatemia, hipocalemia e hipomagnesemia graves, além de retenção hídrica e risco de insuficiência cardíaca.

O manejo hospitalar da desnutrição grave segue um protocolo estruturado em fases. A primeira fase (estabilização) dura cerca de 1 a 7 dias e tem como objetivos: tratar e prevenir hipoglicemia, hipotermia e desidratação; corrigir distúrbios eletrolíticos; tratar infecções (que são frequentes e muitas vezes subclínicas); e iniciar realimentação cautelosa com fórmula láctea específica (F-75), em pequenos volumes e frequência elevada. A segunda fase (reabilitação) inicia quando a criança recupera o apetite e o edema começa a regredir, com transição para fórmula de maior densidade calórica (F-100) e introdução gradual de alimentos. A vigilância para síndrome de realimentação é essencial durante toda a primeira fase, com monitorização de eletrólitos e sinais de sobrecarga hídrica.

A alternativa A sintetiza corretamente essa abordagem: correção hidroeletrolítica e tratamento de infecções (estabilização) seguidos de realimentação gradual com vigilância para síndrome de realimentação. As demais alternativas apresentam condutas inadequadas ou até perigosas: dieta hipercalórica imediata (risco de síndrome de realimentação), albumina e diuréticos (não indicados, pois o edema é por hipoalbuminemia e a albumina exógena não corrige a causa), jejum com nutrição parenteral (retarda a recuperação e aumenta risco de infecção) e corticoterapia (não indicada, pois imunossupressão piora o risco infeccioso).

A pegadinha central desta questão é a tentação de "recuperar rápido" o peso com dieta agressiva, ignorando que o paciente desnutrido grave está em um estado metabólico frágil. A banca explora exatamente essa inversão: o que parece lógico (dar muita comida para quem está desnutrido) é justamente o que pode matar. O princípio que rege o manejo é "primeiro estabilizar, depois reabilitar".

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa descreve corretamente a conduta inicial no manejo hospitalar da desnutrição energético-proteica grave. A sequência proposta — correção hidroeletrolítica, tratamento de infecções, realimentação gradual e vigilância para síndrome de realimentação — segue o protocolo da OMS para desnutrição aguda grave. A estabilização clínica precede a recuperação nutricional, pois distúrbios hidroeletrolíticos e infecções são as principais causas de morte nesses pacientes. A realimentação deve ser gradual, com fórmula de baixa osmolaridade e pequenos volumes, para evitar a síndrome de realimentação.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Introduzir dieta hipercalórica e hiperproteica de imediato é a conduta que precipita a síndrome de realimentação. No paciente desnutrido grave, o organismo está com depleção de eletrólitos (fósforo, potássio, magnésio) e a oferta súbita de carboidratos e proteínas estimula liberação de insulina, causando deslocamento intracelular desses eletrólitos, com risco de arritmias, insuficiência cardíaca e morte. A realimentação deve ser gradual, iniciando com fórmula de baixa densidade calórica (F-75) e volumes pequenos.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Administrar albumina intravenosa e diuréticos é conduta inadequada. O edema na desnutrição grave (kwashiorkor) é consequência da hipoalbuminemia e do excesso de sódio e água corporal, mas a albumina exógena não corrige a causa e pode sobrecarregar o coração já debilitado. Diuréticos podem causar depleção adicional de eletrólitos e agravar a hipovolemia. O tratamento do edema é feito com restrição de sódio, correção eletrolítica e realimentação adequada, que estimula a síntese proteica endógena.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Manter jejum nas primeiras 48 horas e iniciar nutrição parenteral total é conduta contrária às recomendações. O jejum prolongado agrava o estado catabólico e aumenta o risco de complicações. A nutrição parenteral total, além de desnecessária na maioria dos casos, aumenta o risco de infecção e de síndrome de realimentação se não for iniciada com cautela. A via enteral é preferencial, mesmo em pacientes graves, pois preserva a integridade da mucosa intestinal e é mais fisiológica.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Prescrever corticoterapia e suplementos de ferro para acelerar o anabolismo é conduta inadequada. A corticoterapia tem efeito imunossupressor e catabólico, aumentando o risco de infecções e piorando o balanço nitrogenado. O ferro não deve ser suplementado na fase inicial, pois a anemia nesses pacientes é multifatorial (deficiência de ferro, folato, vitamina B12, infecção) e a suplementação precoce pode piorar o estresse oxidativo e favorecer infecções. A correção da anemia ocorre com a realimentação adequada e tratamento das deficiências específicas após a estabilização.

Gabarito: letra A