Pneumonia na infância: diagnóstico e manejo
Gabarito: letra C. O quadro clínico — febre alta, tosse produtiva, taquipneia (RR 54 irpm em criança de 2 anos, acima do limite de 40 irpm para 1–4 anos), tiragem subcostal, estertores crepitantes difusos, murmúrio vesicular diminuído em base direita, saturação de O₂ 93% e infiltrado alveolar em lobo inferior direito na radiografia — é típico de broncopneumonia bacteriana, e o manejo inicial indicado é antibioticoterapia empírica com amoxicilina por 7 a 10 dias, conforme as diretrizes de pneumonia adquirida na comunidade (PAC) na infância. A presença de tiragem subcostal classifica o caso como pneumonia grave, mas, na ausência de outros sinais de alarme (estridor em repouso, recusa de líquidos, convulsão, alteração do sensório, vômitos incoercíveis), o tratamento pode ser ambulatorial com amoxicilina.
A pneumonia é uma infecção aguda do parênquima pulmonar, e na infância o agente bacteriano mais comum é o Streptococcus pneumoniae. O diagnóstico é essencialmente clínico, baseado em febre, tosse e taquipneia — este último sinal é o mais sensível e específico, especialmente quando não há sibilância. A radiografia de tórax, embora não seja obrigatória para o diagnóstico em todos os casos, confirma o infiltrado alveolar e ajuda a excluir complicações. A taquipneia é definida por faixa etária: < 60 irpm em menores de 2 meses, < 50 irpm entre 2 e 11 meses e < 40 irpm entre 1 e 4 anos. No caso, a criança de 2 anos com RR 54 irpm está claramente taquipneica.
A distinção entre pneumonia bacteriana e outras síndromes respiratórias é crucial. A bronquiolite viral aguda e a asma cursam tipicamente com sibilância, que é rara na pneumonia bacteriana. A pneumonia viral costuma ter início mais gradual, com sintomas de vias aéreas superiores e infiltrado intersticial difuso na radiografia, enquanto a bacteriana tem início súbito, febre alta, toxemia e infiltrado alveolar focal ou lobar. A pneumonia atípica por Mycoplasma pneumoniae é mais comum em crianças maiores de 5 anos e costuma apresentar tosse seca persistente, com poucos achados focais ao exame físico e radiografia com infiltrado intersticial ou reticulonodular.
O manejo inicial da PAC bacteriana em crianças, segundo a Sociedade Brasileira de Pediatria e a OMS, é a antibioticoterapia empírica. A amoxicilina é o fármaco de primeira escolha para crianças não alérgicas, na dose de 50 mg/kg/dia, dividida em 2 a 3 tomadas, por 7 a 10 dias. A via oral é preferida em casos não graves, mesmo com tiragem subcostal, desde que a criança esteja hidratada, aceitando líquidos e sem sinais de toxemia grave. A internação é indicada para crianças com sinais de gravidade como hipoxemia (SpO₂ < 92%), desconforto respiratório importante, recusa alimentar, ou quando há dúvida sobre a adesão ao tratamento.
A pegadinha desta questão está em reconhecer que a presença de sibilância é o principal diferencial entre pneumonia e as demais condições (bronquiolite, asma). Como o enunciado não menciona sibilância e descreve estertores crepitantes difusos com infiltrado alveolar, o diagnóstico bacteriano é o mais provável. Além disso, a alternativa que sugere oseltamivir (antiviral para influenza) não se aplica, pois o quadro é bacteriano, e a azitromicina seria reservada para pneumonia atípica, que não é o caso.
Guarde o critério decisivo: febre alta + taquipneia + infiltrado alveolar + ausência de sibilância = pneumonia bacteriana → amoxicilina. É exatamente essa combinação que separa a alternativa correta das demais.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A bronquiolite viral aguda é uma infecção viral que acomete principalmente lactentes menores de 2 anos, com pródromos de coriza e tosse, evoluindo com sibilância e desconforto respiratório. O tratamento é de suporte (hidratação, oxigenação, aspiração de vias aéreas), e não se indica broncodilatador nem corticoide inalatório de rotina, pois não há evidência de benefício. No caso, a criança tem 2 anos, apresenta estertores crepitantes e infiltrado alveolar — achados mais compatíveis com pneumonia bacteriana do que com bronquiolite.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A asma aguda (crise asmática) caracteriza-se por sibilância, tosse e dispneia, geralmente em criança com história prévia de episódios recorrentes ou atopia. O tratamento inicial é com beta-2 agonista de curta duração (salbutamol) e corticoide sistêmico. No entanto, o quadro descrito — febre alta, tosse produtiva, estertores crepitantes e infiltrado alveolar — não é compatível com asma, que raramente cursa com febre alta e infiltrado alveolar. A ausência de sibilância e a presença de infiltrado alveolar bacteriano afastam o diagnóstico.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A broncopneumonia bacteriana é o diagnóstico mais provável: febre alta, tosse produtiva, taquipneia (RR 54 irpm, acima do limite de 40 para 1–4 anos), tiragem subcostal, estertores crepitantes difusos, murmúrio vesicular diminuído em base direita e infiltrado alveolar em lobo inferior direito na radiografia. O manejo inicial é antibioticoterapia empírica com amoxicilina por 7 a 10 dias, conforme as diretrizes de PAC na infância. A tiragem subcostal indica gravidade, mas, na ausência de outros sinais de alarme, o tratamento pode ser ambulatorial.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A pneumonia intersticial viral (ex.: por vírus sincicial respiratório, influenza) costuma apresentar início gradual, sibilância ou crepitações difusas, e radiografia com infiltrado intersticial difuso, não alveolar lobar. O tratamento é de suporte, e o oseltamivir é indicado apenas para influenza, não para pneumonia viral em geral. O quadro descrito, com infiltrado alveolar e febre alta, é mais sugestivo de etiologia bacteriana.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A pneumonia atípica por Mycoplasma pneumoniae é mais comum em crianças maiores de 5 anos e adolescentes, com tosse seca persistente, poucos achados focais ao exame físico e radiografia com infiltrado intersticial ou reticulonodular. O tratamento com azitromicina seria indicado nesse contexto, mas não se aplica ao caso, que apresenta infiltrado alveolar e estertores crepitantes, típicos de pneumonia bacteriana típica. Além disso, a criança tem apenas 2 anos, faixa etária em que o Mycoplasma é menos frequente.
Gabarito: letra C