Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Vacinação pneumocócica na doença falciforme

Gabarito: letra D. Para criança com doença falciforme (HbSS) que já recebeu o esquema básico de VPC10 (3 doses + reforço), a recomendação atual da Sociedade Brasileira de Pediatria (2025) é completar a imunização com duas doses de VPC13 com intervalo de 8 semanas e, após 8 semanas da última dose, administrar uma dose de VPP23. A alternativa D espelha exatamente esse esquema sequencial conjugada → polissacarídica.

A doença falciforme é uma condição de alto risco para doença pneumocócica invasiva (DPI), pois a asplenia funcional compromete a opsonização e a resposta imune a bactérias encapsuladas, como o Streptococcus pneumoniae. Por isso, o esquema vacinal pneumocócico desses pacientes é mais intenso que o da população geral: além da série de vacinas conjugadas (que induzem memória imunológica), é necessária a vacina polissacarídica 23-valente (VPP23), que amplia a cobertura de sorotipos, embora não gere memória imunológica robusta.

A lógica do esquema é sequencial: primeiro as vacinas conjugadas (VPC10/VPC13) "treinam" o sistema imunológico (resposta T-dependente), e depois a VPP23 (resposta T-independente) amplia a proteção contra mais sorotipos. Esse priming com conjugada é essencial em pacientes de alto risco, pois a resposta à polissacarídica isolada é mais fraca e de menor duração. Por isso, a VPP23 nunca deve ser administrada antes das conjugadas em crianças pequenas de alto risco.

No caso apresentado, a criança de 3 anos já tem o esquema básico de VPC10 completo (3 doses + reforço aos 12 meses). Como a VPC13 cobre sorotipos adicionais (incluindo 19A, importante em doença invasiva), a recomendação é completar com VPC13 — mesmo que a criança já tenha recebido VPC10 — e depois seguir com VPP23. O intervalo de 8 semanas entre as doses de VPC13 e entre a última VPC13 e a VPP23 é o preconizado para garantir resposta adequada e evitar interferência entre as vacinas.

A pegadinha central desta questão é a confusão entre o esquema da população geral (VPC10 no PNI, sem VPP23 na infância) e o esquema especial de alto risco (VPC13 + VPP23). O candidato que não conhece o protocolo de imunossuprimidos tende a marcar a alternativa A ("esquema já completo") ou a C ("aguardar 5 anos para VPP23"), ambas incorretas para doença falciforme. Guarde a sequência: conjugada (VPC13) → 8 semanas → VPC13 → 8 semanas → VPP23.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que o esquema com VPC10 já é completo e basta uma dose de VPP23. O erro está em considerar o esquema conjugado encerrado: para pacientes de alto risco (doença falciforme), a SBP recomenda completar com VPC13, mesmo após VPC10, para ampliar a cobertura de sorotipos (incluindo o 19A). Além disso, a VPP23 não deve ser a única vacina administrada "imediatamente" sem o priming adequado com conjugada — e o esquema de VPP23 em crianças de alto risco prevê duas doses (a segunda 5 anos após a primeira), não dose única.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Propõe reiniciar o esquema de VPC10 aos 3 anos. Não há fundamento: o esquema básico de VPC10 (3 doses + reforço) já foi completado corretamente, e vacinas conjugadas não precisam ser reiniciadas por idade. O que se faz é complementar com VPC13 (para ampliar sorotipos) e depois VPP23 — nunca repetir a série básica. Reiniciar seria desperdício de doses e atraso na proteção.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Sugere uma dose de VPC13 e aguardar 5 anos para iniciar VPP23. O erro é duplo: (1) o esquema de VPC13 em paciente de alto risco já vacinado com VPC10 é de duas doses (intervalo de 8 semanas), não dose única; (2) a VPP23 deve ser administrada 8 semanas após a última VPC13, e não após 5 anos. O intervalo de 5 anos é o prazo para a segunda dose de VPP23 (reforço), não para iniciar o esquema polissacarídico.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Espelha exatamente a recomendação da SBP 2025 para crianças com doença falciforme já imunizadas com VPC10: administrar duas doses de VPC13 com intervalo de 8 semanas e, 8 semanas após a última dose, uma dose de VPP23. Essa sequência otimiza a resposta imune: a VPC13 amplia a cobertura de sorotipos conjugados (incluindo 19A) e a VPP23, aplicada após o priming conjugado, expande a proteção para 23 sorotipos. O intervalo de 8 semanas entre as doses é o mínimo recomendado para evitar interferência e garantir resposta adequada.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Propõe substituir VPC13 por VPC20 e dispensar VPP23. Embora a VPC20 (conjugada 20-valente) exista e amplie a cobertura, a recomendação da SBP 2025 para doença falciforme ainda preconiza o esquema com VPC13 seguido de VPP23 — a VPC20 não substitui a necessidade da polissacarídica nesse contexto, e a alternativa "dispensar VPP23" contraria o protocolo de alto risco, que exige a ampliação de sorotipos pela vacina polissacarídica. Além disso, a VPC20 não está incorporada ao PNI/CRIE para essa indicação pediátrica no Brasil.

Gabarito: letra D