Febre reumática aguda: diagnóstico pelos critérios de Jones
Gabarito: letra B. O quadro é de febre reumática aguda (FRA) com cardite subclínica, pois a criança apresenta dois critérios maiores (poliartrite migratória e cardite) e dois critérios menores (febre e provas de atividade inflamatória elevadas), além de evidência de infecção estreptocócica prévia (ASLO elevado e faringoamigdalite não tratada há 3 semanas). A cardite é considerada subclínica porque o ecocardiograma já mostra insuficiência mitral leve e espessamento valvar, mesmo sem sopro audível de maior intensidade ou outros sinais clínicos exuberantes — o que, pelos critérios de Jones atualizados, é suficiente para o diagnóstico.
A febre reumática é uma doença inflamatória autoimune que surge como complicação tardia de uma infecção de vias aéreas superiores pelo estreptococo beta-hemolítico do grupo A (Streptococcus pyogenes). O mecanismo é o de mimetismo molecular: anticorpos produzidos contra antígenos da bactéria reagem de forma cruzada com tecidos do próprio hospedeiro, especialmente coração, articulações, sistema nervoso central e pele. Por isso, o quadro clínico clássico é descrito pelos critérios de Jones, que separam manifestações maiores e menores. Os critérios maiores são: cardite, artrite (poliartrite migratória), coreia de Sydenham, eritema marginado e nódulos subcutâneos. Os menores incluem febre, artralgia, elevação de provas de fase aguda (VHS e PCR) e intervalo PR prolongado no ECG. Para o diagnóstico do primeiro surto, exige-se evidência de infecção estreptocócica recente (ASLO elevado, cultura positiva ou teste rápido) associada a dois critérios maiores ou um maior e dois menores.
No caso apresentado, a criança tem 9 anos, o que está dentro da faixa etária mais acometida (5 a 15 anos). A febre diária há 6 dias e a dor migratória em joelhos e tornozelos configuram a poliartrite migratória, que é o critério maior mais comum. O sopro holossistólico apical suave, o aumento do ictus cordis, o intervalo PR prolongado (0,22 s) e a insuficiência mitral leve com espessamento da cúspide posterior ao ecocardiograma indicam cardite, o critério maior de maior gravidade. A ausência de eritema marginado e nódulos subcutâneos não exclui o diagnóstico, pois são manifestações raras. A elevação de VHS (82 mm/h) e PCR (10 mg/dL) são critérios menores, assim como a febre. O ASLO de 750 UI confirma a infecção estreptocócica prévia. Assim, temos dois critérios maiores (artrite e cardite) + evidência de estreptococo, fechando o diagnóstico de FRA.
A cardite subclínica é um conceito importante: refere-se à cardite detectada apenas pelo ecocardiograma, sem manifestações clínicas evidentes como sopro audível, pericardite ou insuficiência cardíaca. Nos critérios de Jones revisados em 2015 pela American Heart Association, a cardite subclínica (valvulite identificada ao eco) passou a ser aceita como critério maior, desde que haja evidência de infecção estreptocócica. No caso, o eco mostra insuficiência mitral leve com refluxo valvar e espessamento da cúspide posterior — achados típicos de valvulite reumática inicial. O sopro holossistólico apical suave é compatível com regurgitação mitral, mas a intensidade discreta e a ausência de outros sinais clínicos fazem com que a cardite seja classificada como subclínica.
A distinção crucial que a banca explora é entre febre reumática e artrite reativa pós-estreptocócica. A artrite reativa pós-estreptocócica (ARPE) é um diagnóstico de exclusão, caracterizado por artrite que não preenche os critérios de Jones para FRA, geralmente com padrão aditivo (não migratório), resposta pobre a anti-inflamatórios não esteroidais e menor associação com cardite. Na ARPE, a artrite costuma ser menos intensa, pode acometer pequenas articulações e não há os critérios maiores típicos da FRA. No caso, a presença de cardite (mesmo subclínica) e o padrão migratório da artrite favorecem fortemente o diagnóstico de FRA. Além disso, a ARPE não é uma alternativa plausível quando há cardite documentada, pois a cardite é praticamente exclusiva da FRA nesse contexto.
Outra distinção importante é com a artrite idiopática juvenil (AIJ) oligoarticular, que acomete até 4 articulações nas primeiras 6 meses de doença, geralmente de forma assimétrica e sem padrão migratório. A AIJ não tem relação com infecção estreptocócica prévia, e o ASLO não estaria elevado. Além disso, a cardite não faz parte do quadro típico da AIJ oligoarticular. A artrite séptica é uma infecção articular bacteriana, geralmente monoarticular, com dor intensa, calor, rubor e limitação funcional importante, além de febre alta e toxemia — não se apresenta como poliartrite migratória. O lúpus eritematoso sistêmico juvenil (LESJ) pode cursar com artrite e febre, mas é mais comum em meninas adolescentes, e a artrite costuma ser não erosiva e simétrica, sem o padrão migratório clássico. Além disso, o LESJ teria outros achados como rash malar, fotossensibilidade, serosite, nefrite, citopenias e anticorpos antinucleares positivos — não descritos no caso.
A pegadinha central desta questão é reconhecer que a cardite subclínica (detectada apenas ao ecocardiograma) é suficiente para o diagnóstico de FRA, mesmo sem sopro audível de alta intensidade ou outros sinais clínicos de cardite. Muitos candidatos podem achar que, por não haver sopro importante ou sinais de insuficiência cardíaca, a cardite não está presente — mas o eco já demonstra a valvulite. Além disso, a presença de apenas dois critérios maiores (artrite e cardite) já é suficiente, não sendo necessário que todos os critérios estejam presentes. A banca também explora a confusão entre FRA e ARPE, que são entidades distintas com prognósticos diferentes: a FRA exige profilaxia secundária com penicilina benzatina para prevenir recorrências e progressão da cardiopatia, enquanto a ARPE tem manejo diferente.
Guarde a fronteira entre FRA e ARPE: na FRA, a artrite é migratória e há cardite (mesmo subclínica); na ARPE, a artrite é aditiva e não há cardite. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.
Critério | Febre Reumática Aguda (FRA) | Artrite Reativa Pós-Estreptocócica (ARPE) |
|---|
Padrão da artrite | Migratória | Aditiva (não migratória) |
Cardite | Presente (mesmo subclínica ao eco) | Ausente |
Resposta a AINEs | Boa | Pobre |
Critérios de Jones | Preenche (2 maiores ou 1 maior + 2 menores) | Não preenche |
Profilaxia secundária | Indicada (penicilina benzatina) | Não indicada rotineiramente |
Alternativa A — ❌ Incorreta
A artrite idiopática juvenil oligoarticular acomete até 4 articulações nas primeiras 6 meses, geralmente de forma assimétrica, sem padrão migratório e sem relação com infecção estreptocócica prévia. O ASLO não estaria elevado, e a cardite não faz parte do quadro. A presença de cardite e a evidência de estreptococo afastam essa hipótese.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A criança preenche os critérios de Jones para febre reumática aguda: dois critérios maiores (poliartrite migratória e cardite subclínica ao eco) + evidência de infecção estreptocócica (ASLO elevado e faringoamigdalite prévia). A cardite é subclínica porque o ecocardiograma já mostra insuficiência mitral leve e espessamento valvar, mesmo sem sopro audível de alta intensidade. O diagnóstico é de FRA com cardite subclínica.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A artrite séptica é uma infecção articular bacteriana, geralmente monoarticular, com dor intensa, calor, rubor e limitação funcional importante, além de febre alta e toxemia. Não se apresenta como poliartrite migratória, e não haveria cardite. O ASLO elevado e o quadro articular migratório afastam essa hipótese.
Alternativa D — ❌ Incorreta
O lúpus eritematoso sistêmico juvenil pode cursar com artrite e febre, mas é mais comum em meninas adolescentes, e a artrite costuma ser não erosiva e simétrica, sem padrão migratório. Não haveria evidência de infecção estreptocócica prévia, e o ASLO não estaria elevado. Além disso, o LESJ teria outros achados como rash malar, fotossensibilidade, serosite, nefrite, citopenias e anticorpos antinucleares positivos — não descritos no caso.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A artrite reativa pós-estreptocócica (ARPE) é um diagnóstico de exclusão, caracterizado por artrite que não preenche os critérios de Jones para FRA, geralmente com padrão aditivo (não migratório), resposta pobre a anti-inflamatórios não esteroidais e menor associação com cardite. No caso, a presença de cardite (mesmo subclínica) e o padrão migratório da artrite favorecem fortemente o diagnóstico de FRA, não de ARPE.
Gabarito: letra B