Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Otite média aguda: escolha do antibiótico na alergia à penicilina

Gabarito: letra B. Na otite média aguda (OMA) com alergia à penicilina do tipo não grave (exantema leve, sem urticária/anafilaxia), a cefuroxima axetil é alternativa segura e eficaz, pois a reatividade cruzada com cefalosporinas é baixa nesses casos. O quadro clínico (febre alta, otalgia intensa, membrana timpânica hiperemiada e abaulada) indica OMA bacteriana com indicação de antibiótico, e a história de alergia leve à penicilina direciona a escolha para uma cefalosporina de segunda geração.

A OMA é a infecção mais comum na infância, com pico entre 6 e 24 meses, e o Streptococcus pneumoniae, o Haemophilus influenzae não tipável e a Moraxella catarrhalis são os principais agentes. O diagnóstico é clínico, baseado na otoscopia: membrana timpânica hiperemiada, abaulada, com mobilidade reduzida — exatamente o que a menina apresenta. A febre alta e a dor intensa, associadas à idade de 3 anos, indicam doença grave, o que justifica antibioticoterapia imediata, conforme as diretrizes.

A primeira escolha para OMA em crianças sem alergia é a amoxicilina em dose alta (80-90 mg/kg/dia). Porém, na presença de alergia à penicilina, a conduta depende do tipo de reação. A alergia é classificada como grave (anafilaxia, angioedema, urticária) ou não grave (exantema maculopapular tardio). No caso descrito, o exantema leve, sem urticária ou anafilaxia, caracteriza reação não grave, o que permite o uso de cefalosporinas, como a cefuroxima. A reatividade cruzada entre penicilinas e cefalosporinas é estimada em cerca de 1-2% para reações graves, mas é significativamente menor para reações leves, tornando a cefuroxima uma opção segura.

A cefuroxima axetil é uma cefalosporina de segunda geração, com boa cobertura para os agentes típicos da OMA, incluindo cepas de H. influenzae produtoras de beta-lactamase. A dose pediátrica usual é de 30 mg/kg/dia, dividida em duas tomadas, por 10 dias. É importante destacar que, em alergia grave à penicilina, a cefuroxima estaria contraindicada, e a alternativa seria um macrolídeo (azitromicina ou claritromicina) ou clindamicina. A distinção entre alergia grave e não grave é o ponto central da questão.

A banca explora exatamente essa fronteira: o candidato que não diferencia a gravidade da alergia pode optar por um macrolídeo (menos eficaz) ou por amoxicilina-clavulanato (contraindicado na alergia). A pegadinha está em reconhecer que o exantema leve permite o uso de cefalosporina, tornando a cefuroxima a escolha mais adequada entre as opções.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A eritromicina é um macrolídeo, indicado como alternativa em casos de alergia grave à penicilina (anafilaxia, urticária). No caso, a alergia é leve (exantema sem urticária), e a eritromicina é menos eficaz que a cefuroxima contra H. influenzae e S. pneumoniae, além de apresentar mais efeitos gastrointestinais. Não é a primeira escolha quando há opção de cefalosporina segura.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A cefuroxima axetil é uma cefalosporina de segunda geração, indicada como alternativa à amoxicilina em casos de alergia à penicilina não grave. A reatividade cruzada é baixa, e a cobertura para os patógenos da OMA é adequada. A dose é de 30 mg/kg/dia, por 10 dias. É a escolha correta para o caso.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A amoxicilina + ácido clavulânico é uma opção de segunda linha para OMA, indicada em casos de falha terapêutica, OMA recorrente ou em áreas de alta resistência. Porém, contém amoxicilina, um derivado da penicilina, e está contraindicada em pacientes com alergia à penicilina, mesmo que leve, pelo risco de reação cruzada. Não deve ser usada neste caso.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A azitromicina é um macrolídeo, alternativa para alergia grave à penicilina. Embora seja eficaz contra S. pneumoniae e M. catarrhalis, tem cobertura inferior contra H. influenzae, um dos principais agentes da OMA. Como a alergia é leve, a cefuroxima é preferível por ser mais eficaz e igualmente segura.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A clindamicina é uma lincosamida, com boa atividade contra estreptococos e estafilococos, mas não cobre H. influenzae, agente comum na OMA. É reservada para casos de alergia grave à penicilina ou infecções por MRSA. Não é a primeira escolha para OMA em criança com alergia leve.

Gabarito: letra B — cefuroxima axetil, por ser cefalosporina segura na alergia à penicilina não grave e eficaz contra os patógenos da OMA.