Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Bronquiolite viral aguda em lactente

Gabarito: letra C. O quadro descrito — lactente de 7 meses com pródromo viral (tosse, coriza, febre baixa), taquipneia, tiragem subcostal, batimento de asa de nariz, sibilos e crepitações difusas, saturação de O₂ de 91% e radiografia com hiperinsuflação sem consolidação — é clássico de bronquiolite viral aguda (BVA), e a conduta inicial apropriada, conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), é internar para suporte com oxigênio umidificado e hidratação adequada. A hipoxemia (SpO₂ 91%) e os sinais de desconforto respiratório significativo (tiragem subcostal, batimento de asa de nariz) indicam gravidade que justifica internação hospitalar para suporte.

A bronquiolite viral aguda é a infecção viral mais comum do trato respiratório inferior em lactentes, sendo o Vírus Sincicial Respiratório (VSR) o principal agente etiológico. A doença é a causa mais comum de hospitalização entre lactentes durante os primeiros 12 meses de vida, com pico de incidência entre 30 e 60 dias. O diagnóstico é essencialmente clínico, baseado na história e no exame físico, não havendo necessidade de exames complementares de rotina — a radiografia de tórax não é recomendada de rotina, sendo útil apenas em quadros mais graves, como o apresentado, para avaliar hiperinsuflação, retificação de hemicúpulas diafragmáticas e complicações como atelectasias.

O manejo da BVA é fundamentalmente de suporte: oxigenoterapia para manter SpO₂ ≥ 90-92%, hidratação adequada (oral ou parenteral, conforme a tolerância), e monitorização clínica. Não há evidência de benefício com broncodilatadores, corticosteroides, adrenalina nebulizada ou antibióticos na BVA, salvo em situações específicas (como suspeita de coinfecção bacteriana ou história de sibilância prévia que sugira asma). A diretriz da SBP é clara: o tratamento é de suporte, e a internação está indicada quando há hipoxemia, desconforto respiratório significativo, dificuldade de alimentação ou fatores de risco para gravidade.

A distinção crucial que a banca explora é entre bronquiolite viral aguda e pneumonia bacteriana. Na BVA, o quadro é viral, com sibilância difusa e hiperinsuflação na radiografia, sem consolidação — o que afasta pneumonia bacteriana e, portanto, a necessidade de antibiótico. A presença de sibilância é um sinal clínico apontado pela estratégia AIDPI como principal achado que diferencia a BVA da pneumonia adquirida na comunidade, uma vez que a sua presença nesta não é comum. Além disso, a taquipneia na BVA é acompanhada de sibilância e hiperinsuflação, enquanto na pneumonia a taquipneia é geralmente mais sensível e específica quando associada a crepitações e febre alta.

A pegadinha desta questão está em oferecer alternativas que seriam apropriadas para outras condições que mimetizam a BVA: antibióticos para pneumonia bacteriana, adrenalina para crupe (laringotraqueíte viral), broncodilatadores para asma, e prednisona para sibilância recorrente. O candidato que não reconhece o padrão clínico da BVA pode cair na armadilha de tratar uma condição que não está presente. A chave é identificar que o quadro é viral, com obstrução brônquica difusa (sibilos + crepitações + hiperinsuflação), e que a conduta é suporte, não terapia específica.

Guarde a fronteira entre BVA (manejo de suporte) e pneumonia bacteriana (antibioticoterapia): é exatamente nela que as alternativas se dividem. A presença de sibilância difusa e hiperinsuflação sem consolidação na radiografia aponta fortemente para BVA, tornando o antibiótico desnecessário e a internação para suporte a conduta correta.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Iniciar antibioticoterapia empírica e corticosteroide sistêmico é inapropriado para BVA. A doença é viral, e não há evidência de benefício com antibióticos (que seriam indicados para pneumonia bacteriana, afastada pela ausência de consolidação e pela presença de sibilância difusa) nem com corticosteroides sistêmicos (que não reduzem mortalidade, tempo de internação ou necessidade de ventilação na BVA). O uso de corticosteroide sistêmico é reservado para outras condições, como crise de asma ou crupe, não para BVA.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Nebulizar com adrenalina e prescrever broncodilatadores de rotina é incorreto para BVA. A adrenalina nebulizada é indicada para crupe (laringotraqueíte viral), caracterizada por tosse metálica, estridor e rouquidão — não para BVA, que cursa com sibilância e crepitações difusas. Os broncodilatadores (como salbutamol) não são recomendados de rotina na BVA, pois não há evidência consistente de benefício; podem ser considerados apenas em teste terapêutico em casos selecionados com história de sibilância prévia, mas não como rotina.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Internar para suporte com oxigênio umidificado e hidratação adequada é a conduta inicial apropriada. A lactente apresenta hipoxemia (SpO₂ 91%) e desconforto respiratório significativo (taquipneia 68 irpm, tiragem subcostal, batimento de asa de nariz), critérios clínicos de gravidade que indicam necessidade de internação hospitalar. O suporte inclui oxigenoterapia para manter SpO₂ ≥ 90-92%, hidratação adequada (oral se tolerada, ou parenteral se houver dificuldade de alimentação) e monitorização clínica. Não há necessidade de antibióticos, broncodilatadores, corticosteroides ou adrenalina.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Realizar radiografia de controle e iniciar prednisona oral por 5 dias é incorreto. A radiografia de tórax não é recomendada de rotina na BVA, e repeti-la sem indicação clínica é desnecessário. A prednisona oral não tem benefício comprovado na BVA e não é indicada; corticosteroides sistêmicos são reservados para outras condições, como crise de asma. A conduta correta é suporte, não terapia anti-inflamatória.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Prescrever antibiótico e realizar aspiração nasotraqueal frequente é incorreto. O antibiótico é desnecessário na BVA, pois a doença é viral e não há evidência de coinfecção bacteriana (ausência de consolidação na radiografia). A aspiração nasotraqueal frequente é um procedimento invasivo, reservado para situações específicas (como obstrução grave por secreções em pacientes intubados), e não faz parte do manejo de rotina da BVA. A conduta é suporte com oxigênio e hidratação.

Gabarito: letra C