Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Cefaleias primárias na infância: diagnóstico diferencial

Gabarito: letra C — o quadro descrito é de cefaleia do tipo tensional episódica: dor em aperto, bilateral, fronto-occipital, de intensidade leve a moderada, sem náuseas/vômitos/fotofobia/fonofobia, desencadeada por estresse e que melhora com repouso, com exame neurológico normal. Esses são os critérios clássicos da cefaleia tensional, conforme a Classificação Internacional das Cefaleias (ICHD-3), e não há nenhum sinal de alarme que sugira causa secundária.

A cefaleia é um dos motivos mais comuns de consulta pediátrica, e a grande maioria dos casos corresponde a cefaleias primárias — ou seja, a dor não é sintoma de uma lesão estrutural, mas sim de uma disfunção do sistema de modulação da dor. As duas formas mais frequentes na infância são a cefaleia do tipo tensional e a enxaqueca (migrânea). A distinção entre elas é essencialmente clínica, baseada nas características da dor e nos sintomas associados, e é exatamente isso que a questão explora.

Na cefaleia do tipo tensional, a dor é tipicamente bilateral, em aperto ou pressão (não pulsátil), de intensidade leve a moderada, localizada nas regiões frontal e occipital, e não é agravada por atividade física. Costuma aparecer no final da tarde, após um dia de estresse físico ou mental, e não vem acompanhada de náuseas ou vômitos — embora possa haver fotofobia ou fonofobia isoladas (apenas uma delas). O paciente tem dias livres de dor entre as crises, e o exame neurológico é normal. Esses são exatamente os dados do enunciado: dor em aperto, bilateral, fronto-occipital, leve a moderada, no final da tarde após provas/conflitos/leitura, sem náuseas, vômitos, fotofobia ou fonofobia, com períodos de semanas sem dor.

Já a enxaqueca, para ser diagnosticada, exige pelo menos duas das seguintes características: localização unilateral, caráter pulsátil, intensidade moderada a forte, e piora com atividade física rotineira. Além disso, durante a crise deve haver pelo menos um dos seguintes: náusea e/ou vômito, ou fotofobia e fonofobia. No caso descrito, a dor é bilateral, em aperto (não pulsátil), leve a moderada, não piora com atividade, e não há náuseas, vômitos, fotofobia ou fonofobia — portanto, não preenche os critérios para enxaqueca, com ou sem aura. A ausência de aura (sintomas visuais, sensoriais ou de linguagem reversíveis) também afasta a enxaqueca com aura.

É importante destacar que a ausência de sinais de alarme — como cefaleia de início súbito e intenso, piora matinal, despertares noturnos, vômitos em jato, alteração do nível de consciência, sinais neurológicos focais, papiledema, ou mudança recente do padrão da dor — aponta fortemente para uma cefaleia primária benigna. No caso, a criança não tem piora matinal, não acorda à noite, o exame neurológico e oftalmológico é normal, e a dor não limita as atividades diárias. Isso afasta as hipóteses de tumor cerebral e de outras causas secundárias. A sinusite crônica, por sua vez, é uma causa rara e inconsistente de cefaleia na infância, e o quadro descrito não apresenta sintomas nasais ou faciais típicos.

Guarde o critério decisivo: a presença de náuseas/vômitos ou fotofobia/fonofobia associadas à dor, e o caráter pulsátil e unilateral, apontam para enxaqueca; a dor em aperto, bilateral, sem esses sintomas acompanhantes, aponta para cefaleia tensional. É nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A enxaqueca com aura exige a presença de sintomas neurológicos focais reversíveis (aura) que precedem ou acompanham a dor, como escotomas, pontos luminosos, parestesias ou disfasia. No caso, não há nenhum sintoma de aura descrito, e a dor não tem as características típicas da enxaqueca (pulsátil, unilateral, moderada a forte, com náuseas/fotofobia/fonofobia). Portanto, o diagnóstico de enxaqueca com aura é completamente descabido.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A enxaqueca sem aura exige, segundo a ICHD-3, pelo menos cinco crises com duração de 4 a 72 horas, com pelo menos duas das seguintes características: localização unilateral, caráter pulsátil, intensidade moderada ou forte, e piora com atividade física rotineira. Além disso, durante a crise deve haver náusea e/ou vômito, ou fotofobia e fonofobia. O quadro descrito — dor bilateral, em aperto, leve a moderada, sem sintomas acompanhantes — não preenche esses critérios. A banca oferece essa alternativa como distrator para quem confunde cefaleia tensional com enxaqueca.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A cefaleia do tipo tensional episódica é caracterizada por crises de dor bilateral, em aperto ou pressão (não pulsátil), de intensidade leve a moderada, que não é agravada por atividade física, e que não apresenta náuseas ou vômitos (apenas fotofobia ou fonofobia isoladas podem ocorrer). A dor costuma aparecer no final da tarde, após estresse físico ou mental, e o paciente tem dias livres de dor. Todos esses elementos estão presentes no caso: dor em aperto, bilateral, fronto-occipital, leve a moderada, no final da tarde após provas/conflitos/leitura, sem náuseas, vômitos, fotofobia ou fonofobia, com períodos de semanas sem dor e exame neurológico normal. A frequência de 3 a 4 vezes por semana se enquadra no subtipo episódico frequente (1 a 14 dias/mês).

Alternativa D — ❌ Incorreta

A cefaleia secundária a tumor cerebral geralmente apresenta sinais de alarme, como piora matinal, vômitos em jato, despertares noturnos, alteração do nível de consciência, sinais neurológicos focais, papiledema ou mudança recente do padrão da dor. No caso, a criança não tem nenhum desses sinais: não há piora matinal, não acorda à noite, o exame neurológico e oftalmológico é normal, e a dor não limita as atividades diárias. A ausência de sinais de alarme, associada à presença de "sinais verdes" (dor recorrente desde a infância, dias livres de dor, crises semelhantes), aponta fortemente para uma cefaleia primária benigna, sem necessidade de investigação complementar.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A sinusite crônica é considerada uma causa rara e inconsistente de cefaleia na infância. A dor relacionada à sinusite costuma estar associada a sintomas nasais (obstrução, secreção purulenta), dor facial à palpação, febre e piora ao inclinar a cabeça. No caso descrito, não há nenhum sintoma nasal ou facial, e a dor tem características típicas de cefaleia primária (tensional). Portanto, a sinusite crônica não é o diagnóstico provável.

Gabarito: letra C