Síndrome Nefrótica na Infância
Gabarito: letra C. O quadro clínico-laboratorial — edema periorbitário e de membros inferiores, urina espumosa, proteinúria intensa (relação proteína/creatinina de 4,5 mg/mg), hipoalbuminemia (albumina 1,8 g/dL) e hipercolesterolemia — preenche os critérios diagnósticos de síndrome nefrótica, conforme a definição clássica da literatura nefrológica. A ausência de hematúria, hipertensão e febre, somada à proteinúria em faixa nefrótica, afasta as glomerulonefrites (como a pós-estreptocócica e a nefropatia por IgA) e as demais alternativas.
A síndrome nefrótica é uma síndrome clínica definida pela tríade clássica: proteinúria intensa (em crianças, acima de 50 mg/kg/dia ou relação proteína/creatinina ≥ 3,0 em amostra isolada), hipoalbuminemia (albumina sérica < 3,0 g/dL) e edema. A hiperlipidemia e a lipidúria são achados frequentes e compõem o quadro, mas não são indispensáveis para o diagnóstico. O mecanismo fisiopatológico central é o aumento da permeabilidade do capilar glomerular às macromoléculas, decorrente de agressão ao podócito — seja por disfunção intrínseca, fator circulante (como na glomerulopatia de lesões mínimas, causa mais comum em crianças pré-púberes), doenças virais, complexos imunes ou mutações genéticas. Essa perda proteica maciça leva à queda da pressão oncótica plasmática, com extravasamento de líquido para o interstício e consequente edema — que, por gravidade, manifesta-se inicialmente nas pálpebras pela manhã e nos membros inferiores à tarde.
O diagnóstico é essencialmente clínico-laboratorial. Na criança, a relação proteína/creatinina urinária em amostra aleatória ≥ 3,0 mg/mg é considerada proteinúria em faixa nefrótica, com sensibilidade próxima a 90% em qualquer nível de função renal. No caso apresentado, o valor de 4,5 mg/mg confirma a proteinúria nefrótica. A albumina sérica de 1,8 g/dL está muito abaixo do limite de 3,0–3,5 g/dL, confirmando a hipoalbuminemia. O colesterol total de 310 mg/dL evidencia a dislipidemia associada. A creatinina normal afasta comprometimento significativo da função renal, e a ausência de hematúria, hipertensão e febre direciona o raciocínio para a síndrome nefrótica, em vez das glomerulonefrites.
A distinção crucial que a banca explora é entre síndrome nefrótica e glomerulonefrite aguda. Enquanto a primeira cursa com proteinúria maciça, hipoalbuminemia e edema, sem hematúria significativa, a segunda (como a pós-estreptocócica e a nefropatia por IgA) caracteriza-se por hematúria glomerular (sedimento urinário ativo com hemácias dismórficas e cilindros hemáticos), hipertensão arterial, oligúria e, frequentemente, insuficiência renal aguda. A proteinúria na glomerulonefrite costuma ser de menor intensidade, raramente atingindo a faixa nefrótica. No caso, a ausência de hematúria (proteinúria +++ sem hematúria) e a pressão arterial normal são os dados que afastam essas glomerulopatias.
A pegadinha desta questão está em reconhecer que a proteinúria em faixa nefrótica não é sinônimo de síndrome nefrótica — esta exige a associação com hipoalbuminemia e edema. No entanto, o caso apresenta todos os elementos da tríade, tornando o diagnóstico inequívoco. A banca também testa o conhecimento dos critérios laboratoriais específicos: a relação proteína/creatinina ≥ 3,0 e a albumina < 3,0 g/dL são os valores que definem a síndrome, e o candidato que não os domina pode confundir com glomerulonefrite aguda, que cursa com hematúria e hipertensão — exatamente os achados ausentes neste paciente.
Guarde a fronteira entre os dois grandes grupos de glomerulopatias: síndrome nefrótica (proteinúria maciça + hipoalbuminemia + edema, sem hematúria) versus síndrome nefrítica (hematúria + hipertensão + oligúria, com proteinúria variável). É nessa fronteira que as alternativas se dividem.
Alternativa A — ❌ Incorreta
Infecção urinária (ITU) manifesta-se tipicamente com disúria, polaciúria, urgência miccional e, em crianças pequenas, febre e irritabilidade. O exame de urina mostraria piúria (leucocitúria), bacteriúria e nitrito positivo, não proteinúria intensa isolada. A urina espumosa e a hipoalbuminemia não são características de ITU, e a criança está afebril, o que torna essa hipótese improvável.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A glomerulonefrite aguda pós-estreptocócica (GNAPE) é uma glomerulopatia de padrão nefrítico, caracterizada por hematúria (frequentemente macroscópica, com urina cor de "coca-cola"), hipertensão arterial, oligúria e edema. Ocorre 1 a 3 semanas após infecção estreptocócica (faringite ou piodermite). No caso, a ausência de hematúria, a pressão arterial normal e a proteinúria em faixa nefrótica com hipoalbuminemia são incompatíveis com GNAPE. A proteinúria na GNAPE é geralmente de menor intensidade, raramente atingindo níveis nefróticos.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
O caso preenche todos os critérios diagnósticos de síndrome nefrótica: edema (palpebral e de membros inferiores), proteinúria intensa (+++ no EAS e relação proteína/creatinina de 4,5 mg/mg, acima do ponto de corte de 3,0), hipoalbuminemia (albumina 1,8 g/dL, muito abaixo de 3,0 g/dL) e hipercolesterolemia (310 mg/dL). A urina espumosa é a manifestação clínica clássica da proteinúria maciça. A ausência de hematúria, hipertensão e febre, com creatinina normal, reforça o diagnóstico de síndrome nefrótica, cuja causa mais comum em crianças pré-púberes é a glomerulopatia de lesões mínimas.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A nefropatia por IgA (doença de Berger) é a glomerulonefrite mais comum no mundo e manifesta-se tipicamente com hematúria macroscópica recorrente (frequentemente após infecções de vias aéreas superiores), podendo cursar com hipertensão e proteinúria variável. A ausência de hematúria no caso, associada à proteinúria em faixa nefrótica e hipoalbuminemia, não é o padrão clássico da nefropatia por IgA, que raramente se apresenta como síndrome nefrótica franca em crianças.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A desidratação causa redução do volume urinário (oligúria), mas não explica a proteinúria intensa, a hipoalbuminemia ou a urina espumosa. Na desidratação, o EAS geralmente mostra densidade urinária elevada, sem proteinúria significativa. O edema, que é um dos sintomas apresentados, é justamente o oposto da desidratação — indica acúmulo de líquido no interstício, não perda de volume. A hipoalbuminemia e a hipercolesterolemia são incompatíveis com desidratação isolada.
Gabarito: letra C — síndrome nefrótica, confirmada pela tríade proteinúria nefrótica + hipoalbuminemia + edema, com dislipidemia associada.