Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Infecção do Trato Urinário em Lactentes: Diagnóstico e Conduta

Gabarito: letra B. Lactente de 10 meses com febre, irritabilidade, leucocitúria intensa, nitrito positivo e urocultura com Escherichia coli >10⁵ UFC/mL tem diagnóstico de pielonefrite aguda (ITU febril), e a conduta adequada é solicitar ultrassonografia de rins e vias urinárias após o tratamento. A febre e a irritabilidade em um lactente, associadas a um exame de urina fortemente sugestivo de infecção, indicam comprometimento do trato urinário superior, não uma infecção baixa ou bacteriúria assintomática.

A infecção do trato urinário (ITU) é uma das infecções bacterianas mais comuns na infância, e sua apresentação clínica varia conforme a idade. Em lactentes, os sintomas são inespecíficos: febre, irritabilidade, recusa alimentar e vômitos podem ser as únicas manifestações. A distinção entre pielonefrite aguda (ITU alta, com comprometimento do parênquima renal) e cistite (ITU baixa, restrita à bexiga) é fundamental, pois a primeira está associada ao risco de cicatriz renal e complicações a longo prazo, como hipertensão arterial e doença renal crônica.

O diagnóstico de ITU é confirmado pela urocultura, que deve ser coletada antes do início da antibioticoterapia. No caso apresentado, a coleta foi por sondagem vesical, método que reduz a contaminação, e o crescimento de Escherichia coli >10⁵ UFC/mL é altamente sugestivo de infecção verdadeira. A presença de leucocitúria intensa (piúria) e nitrito positivo reforça o diagnóstico. O nitrito positivo é um achado específico, pois indica a presença de bactérias redutoras de nitrato, como a Escherichia coli.

A febre é o principal marcador clínico de pielonefrite aguda em crianças. A presença de febre, associada a um exame de urina positivo, praticamente confirma o diagnóstico de ITU alta. A ultrassonografia de rins e vias urinárias é o exame de imagem inicial recomendado após o tratamento, com o objetivo de identificar anormalidades estruturais, como hidronefrose, abscessos, cálculos e malformações congênitas, que podem predispor a novas infecções e complicações. A cintilografia com DMSA é o método de escolha para avaliar cicatrizes renais, mas não é realizada na fase aguda.

A conduta correta, portanto, envolve o tratamento da pielonefrite aguda com antibioticoterapia e a solicitação de ultrassonografia após a resolução do quadro agudo. A uretrocistografia miccional seriada (UCM) não é indicada de rotina na fase aguda; ela é reservada para casos específicos, como hidronefrose na ultrassonografia, ITU recorrente ou história familiar de refluxo vesicoureteral. A profilaxia antibiótica não é indicada após o primeiro episódio de ITU, mas sim em situações específicas, como refluxo vesicoureteral de alto grau ou ITU recorrente.

A distinção entre pielonefrite e cistite é o ponto central desta questão. A banca explora a confusão entre ITU baixa e alta, e entre bacteriúria assintomática e ITU sintomática. A presença de febre é o critério que separa as duas entidades: na cistite, a febre geralmente está ausente; na pielonefrite, a febre é o sintoma cardinal. A bacteriúria assintomática, por sua vez, é definida pela presença de bactérias na urina sem sintomas, e não se aplica a um lactente com febre e irritabilidade.

Guarde a fronteira entre ITU alta e baixa, e entre ITU sintomática e bacteriúria assintomática: é exatamente nela que as alternativas se dividem. A febre é o sinal que aponta para pielonefrite, e a ausência de sintomas define a bacteriúria assintomática.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Considerar infecção urinária baixa e tratar ambulatorialmente sem investigação por imagem está errado. A presença de febre em um lactente com ITU indica pielonefrite aguda, não cistite. A investigação por imagem é recomendada após o primeiro episódio de ITU febril em crianças pequenas, para avaliar a presença de anormalidades estruturais. A alternativa ignora o comprometimento do trato urinário superior e a necessidade de seguimento.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Considerar pielonefrite aguda e solicitar ultrassonografia de rins e vias urinárias após o tratamento é a conduta correta. A febre, a leucocitúria intensa, o nitrito positivo e a urocultura com Escherichia coli >10⁵ UFC/mL confirmam o diagnóstico de ITU alta. A ultrassonografia é o exame de imagem inicial recomendado após a resolução do quadro agudo, para identificar anormalidades estruturais que possam predispor a novas infecções.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Diagnosticar bacteriúria assintomática e repetir a urocultura antes de tratar está errado. A bacteriúria assintomática é definida pela presença de bactérias na urina na ausência de sintomas. O lactente apresenta febre e irritabilidade, sintomas sistêmicos que indicam infecção sintomática. Repetir a urocultura atrasaria o tratamento de uma pielonefrite aguda, aumentando o risco de complicações.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Solicitar uretrocistografia miccional seriada de rotina na fase aguda para descartar refluxo vesicoureteral está errado. A UCM não é indicada de rotina na fase aguda da ITU. Ela é reservada para casos específicos, como hidronefrose na ultrassonografia, ITU recorrente ou história familiar de refluxo. A realização da UCM na fase aguda pode levar a resultados falso-positivos e não é a conduta inicial recomendada.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Indicar profilaxia antibiótica após o primeiro episódio até completar 2 anos de idade está errado. A profilaxia antibiótica não é indicada após o primeiro episódio de ITU. Ela é reservada para situações específicas, como refluxo vesicoureteral de alto grau, ITU recorrente ou anormalidades estruturais significativas. A indicação de profilaxia deve ser individualizada, baseada na avaliação de fatores de risco.

Gabarito: letra B