Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Alergia à proteína do leite de vaca (APLV) em lactente: conduta diagnóstica

Gabarito: letra B. Em lactente em aleitamento misto com suspeita de APLV não IgE mediada (sangue nas fezes e irritabilidade), a conduta correta é manter a exclusão materna de leite e derivados e, após 2 a 4 semanas, realizar o teste de provocação oral (TPO) para confirmação diagnóstica. O diagnóstico das formas não IgE mediadas é eminentemente clínico, e o TPO é o padrão-ouro para confirmar a relação causal entre a proteína do leite de vaca e os sintomas, evitando dietas restritivas desnecessárias.

A APLV é a alergia alimentar mais comum na infância, e suas manifestações podem ser mediadas por IgE (reações imediatas, como urticária e anafilaxia) ou não mediadas por IgE (reações tardias, predominantemente gastrointestinais, como sangue nas fezes, cólicas, diarreia e irritabilidade). No caso descrito, o quadro de sangue nas fezes e irritabilidade após as mamadas, com melhora parcial após dieta de exclusão materna, é típico da forma não IgE mediada, também chamada de proctocolite alérgica induzida por proteína alimentar. Nessa forma, o diagnóstico é clínico, baseado na história detalhada, no exame físico e na resposta à dieta de exclusão, não havendo testes laboratoriais específicos que o confirmem.

A conduta inicial diante da suspeita é a exclusão da proteína do leite de vaca da dieta da mãe (no caso de aleitamento materno) ou a substituição da fórmula por uma fórmula extensamente hidrolisada (no caso de aleitamento artificial). A melhora clínica após a exclusão reforça a suspeita, mas não a confirma definitivamente. Para confirmar o diagnóstico, é necessário realizar o teste de provocação oral (TPO), que consiste em reintroduzir o leite de vaca de forma controlada e observar o reaparecimento dos sintomas. O TPO deve ser realizado após 2 a 4 semanas de dieta de exclusão, quando os sintomas já estiverem controlados, e em ambiente seguro, com supervisão médica, para o caso de reações graves.

A importância do TPO reside no fato de que muitas mães mantêm dietas restritivas desnecessárias por longos períodos, com risco de desmame precoce e deficiências nutricionais, quando o lactente não tem alergia alimentar. O TPO permite identificar corretamente os casos verdadeiros de APLV, evitando restrições indevidas. Além disso, o TPO é fundamental para avaliar a evolução da alergia, pois muitas crianças desenvolvem tolerância ao longo do tempo, e a reintrodução periódica do leite de vaca pode ser indicada.

A banca explora a confusão entre os diferentes tipos de fórmula e os métodos diagnósticos. É essencial distinguir: as fórmulas extensamente hidrolisadas são as de primeira escolha para lactentes com APLV não amamentados, pois têm baixo potencial alergênico; as fórmulas à base de soja podem ser usadas em alguns casos, mas não são a primeira opção em menores de 6 meses e podem causar alergia cruzada; as fórmulas à base de aminoácidos são reservadas para casos graves ou refratários. Quanto ao diagnóstico, o prick test e a dosagem de IgE específica são úteis apenas nas formas mediadas por IgE, não nas não IgE mediadas; a endoscopia com biópsia é indicada em casos selecionados, não para todos.

Guarde a fronteira entre as formas IgE e não IgE mediadas e entre os métodos diagnósticos: é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O prick test (teste cutâneo de hipersensibilidade imediata) pesquisa a presença de IgE específica para a proteína do leite de vaca, sendo útil apenas nas formas mediadas por IgE, que cursam com sintomas imediatos (urticária, angioedema, anafilaxia). No caso descrito, o quadro de sangue nas fezes e irritabilidade é típico da forma não IgE mediada (proctocolite alérgica), na qual o prick test é negativo e não tem valor diagnóstico. O diagnóstico dessa forma é clínico, baseado na história e na resposta à dieta de exclusão, e o teste de provocação oral é o método de confirmação.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A conduta correta é manter a exclusão materna de leite e derivados e, após 2 a 4 semanas, realizar o teste de provocação oral (TPO) para confirmação diagnóstica. A melhora parcial dos sintomas após a exclusão reforça a suspeita, mas o TPO é necessário para confirmar a relação causal entre a proteína do leite de vaca e os sintomas. O TPO deve ser realizado em ambiente seguro, com supervisão médica, e é fundamental para evitar dietas restritivas desnecessárias e para avaliar a evolução da alergia.

Alternativa C — ❌ Incorreta

As fórmulas à base de soja não apresentam menor potencial alergênico que as fórmulas extensamente hidrolisadas. Na verdade, as fórmulas extensamente hidrolisadas são as de primeira escolha para lactentes com APLV não amamentados, pois têm baixo potencial alergênico. As fórmulas à base de soja podem ser usadas em alguns casos, mas não são a primeira opção, especialmente em menores de 6 meses, e podem causar alergia cruzada com a proteína do leite de vaca.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A endoscopia com biópsia intestinal não é indicada para todos os casos de suspeita de APLV não IgE mediada. Ela é reservada para casos selecionados, como aqueles com sintomas graves, refratários à dieta de exclusão, ou com suspeita de outras doenças (como doença de Crohn ou colite ulcerativa). Na maioria dos casos de proctocolite alérgica, o diagnóstico é clínico, e a endoscopia não é necessária.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A fórmula à base de aminoácidos não deve ser prescrita imediatamente, independentemente da gravidade do quadro. Ela é reservada para casos graves ou refratários, como aqueles com falha de crescimento, enteropatia grave ou anafilaxia. Para a maioria dos casos de APLV não IgE mediada, a primeira escolha é a fórmula extensamente hidrolisada, e a fórmula à base de aminoácidos é indicada apenas quando há falha terapêutica ou contraindicação às fórmulas hidrolisadas.

Gabarito: letra B