Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Exacerbação aguda de asma em criança: conduta imediata

Gabarito: letra A. Na crise asmática moderada a grave, a conduta imediata é broncodilatação com β2-agonista de curta ação (SABA) inalatório em doses repetidas, associada a oxigênio suplementar se SatO₂ < 94%, com reavaliação clínica em 15–20 minutos — exatamente o que a alternativa A descreve. Essa conduta segue as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT 2020) e da Global Initiative for Asthma (GINA), que priorizam o alívio rápido da broncoconstrição antes de qualquer outra medida.

A asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas, caracterizada por hiperresponsividade brônquica e obstrução reversível ao fluxo aéreo. Na exacerbação aguda, há broncoespasmo, edema de mucosa e hipersecreção de muco, levando a dispneia, sibilância, tosse e uso de musculatura acessória. O tratamento imediato visa reverter a broncoconstrição o mais rápido possível — por isso o SABA inalatório é a primeira linha, em doses repetidas (4–10 jatos a cada 20 minutos na primeira hora, conforme a gravidade). O oxigênio é indicado para manter SatO₂ ≥ 94–95% (em crianças, 94–98%), pois a hipoxemia agrava o quadro e pode levar a complicações. A reavaliação em 15–20 minutos é essencial para decidir os próximos passos: se houve boa resposta, mantém-se observação; se não, intensifica-se o tratamento e considera-se corticoide sistêmico.

O corticoide sistêmico (oral ou intravenoso) é indicado precocemente nas exacerbações moderadas a graves, pois reduz a inflamação e previne recaídas — mas nunca substitui o broncodilatador de alívio imediato. Antibióticos não têm papel na crise asmática, a menos que haja evidência clara de infecção bacteriana (o que não é o caso, pois o quadro é viral/típico de asma). A adrenalina intramuscular é reservada para anafilaxia ou choque, não para asma. E a internação direta sem tentativa de broncodilatação é conduta inadequada, pois a maioria das crises responde ao tratamento inicial na emergência.

A pegadinha desta questão está em reconhecer que, apesar de a criança já usar budesonida + formoterol (CI + LABA) como manutenção, na crise aguda o medicamento de alívio é o SABA — o formoterol, embora tenha início rápido, não substitui o SABA em doses repetidas na emergência. Além disso, o limiar de SatO₂ < 94% para oxigênio é um detalhe que a banca explora: muitos candidatos pensam em < 90%, mas as diretrizes pedem suplementação já abaixo de 94% em crianças com crise.

Guarde a sequência de prioridades na crise asmática: broncodilatador de curta ação → oxigênio se hipoxemia → corticoide sistêmico se grave → reavaliação frequente. É exatamente essa ordem que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa A está correta porque descreve a conduta imediata padrão: administrar SABA (salbutamol) inalatório em doses repetidas, oxigênio se SatO₂ < 94% e reavaliar em 15–20 minutos. Isso está alinhado com as diretrizes da SBPT 2020 e GINA, que recomendam SABA como primeira linha na crise, oxigênio para manter saturação ≥ 94–95% e reavaliação clínica precoce para guiar a conduta subsequente.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa B está incorreta porque propõe iniciar corticoide oral isoladamente e manter observação por 1 hora antes de qualquer broncodilatador. Isso é um erro grave: o corticoide sistêmico tem ação anti-inflamatória, mas demora horas para agir e não reverte o broncoespasmo agudo. O broncodilatador de curta ação é a primeira medida, e o corticoide é adjuvante, nunca substituto. A demora de 1 hora sem broncodilatação pode agravar a hipoxemia e levar a insuficiência respiratória.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa C está incorreta porque sugere iniciar antibiótico empírico por suspeita de infecção viral desencadeante. Infecções virais são gatilhos comuns de exacerbação asmática, mas antibióticos não tratam vírus e não têm indicação na crise asmática, a menos que haja evidência de infecção bacteriana (febre alta, secreção purulenta, consolidação radiológica). Além disso, manter apenas o corticoide inalatório de manutenção não é suficiente para tratar a crise aguda — é necessário o SABA de alívio.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa D está incorreta porque propõe encaminhar diretamente para internação sem tentativa de broncodilatação inicial. A maioria das exacerbações responde ao tratamento inicial na emergência com SABA e oxigênio. A internação só é indicada após falha do tratamento inicial ou se houver sinais de gravidade extrema (rebaixamento, cianose, silêncio auscultatório). Pular a fase de estabilização inicial é conduta inadequada e pode expor a criança a riscos desnecessários.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa E está incorreta porque indica adrenalina intramuscular (0,01 mg/kg) e intubação orotraqueal imediata. A adrenalina IM é reservada para anafilaxia ou choque, não para asma. A intubação é medida extrema, indicada apenas em falência respiratória iminente (rebaixamento, exaustão, cianose, SatO₂ < 90% apesar de oxigênio). Nesta criança, apesar da gravidade (uso de musculatura acessória, tiragem, dificuldade para falar), ainda não há indicação de intubação imediata — o primeiro passo é sempre a broncodilatação com SABA.

Gabarito: letra A