Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Insônia comportamental da infância: abordagem e conduta

Gabarito: letra D. O quadro descrito é o clássico de insônia comportamental da infância, caracterizada por resistência ao deitar, atraso de fase do sono e associação do início do sono a estímulos inadequados (uso de telas). A conduta de primeira linha é não farmacológica: reorganizar a rotina com horários fixos, retirar telas à noite e estabelecer uma rotina de relaxamento antes de dormir. Não há indicação de polissonografia, melatonina ou apenas orientação genérica, pois o problema é comportamental e tem tratamento específico.

A insônia comportamental da infância é um dos distúrbios do sono mais comuns na faixa etária pré-escolar. Ela se manifesta de duas formas principais: a insônia por associações inadequadas para o início do sono (a criança depende de estímulos como colo, embalo ou, como no caso, o tablet para adormecer) e a insônia por limites (a criança resiste ao deitar, testa os limites impostos pelos pais, atrasando o início do sono). No caso apresentado, há elementos das duas: a menina adormece assistindo desenhos no tablet (associação inadequada) e resiste para dormir, adormecendo apenas à 1h (limites).

A fisiopatologia envolve a interação entre o processo homeostático (a pressão de sono que se acumula com a vigília) e o processo circadiano (o relógio biológico). O uso de telas à noite, especialmente com luz azul, suprime a secreção de melatonina endógena, atrasando ainda mais o início do sono. A rotina irregular nos fins de semana (dormir até 10h e longas sonecas à tarde) dessincroniza o ritmo circadiano, perpetuando o problema. A criança acumula um débito de sono durante a semana (acorda às 6h30) e tenta compensar no fim de semana, o que mantém o ciclo vicioso.

O tratamento é essencialmente comportamental e deve ser conduzido em etapas. Primeiro, estabelecer um horário fixo para dormir e acordar, inclusive nos fins de semana, com variação máxima de 30 a 60 minutos. Segundo, criar uma rotina de relaxamento de 20 a 30 minutos antes de dormir, com atividades calmas (leitura, banho morno, conversa tranquila). Terceiro, retirar as telas pelo menos 1 hora antes de deitar, pois a luz azul inibe a melatonina. Quarto, ajustar a soneca diurna: na idade de 3 anos, uma soneca de 1 a 2 horas após o almoço é adequada, mas deve ser limitada e não muito tarde. Quinto, a criança deve adormecer no próprio quarto, sem depender da presença dos pais ou de estímulos como o tablet.

A melatonina exógena pode ser considerada em casos selecionados, mas não é a primeira linha e não deve ser prescrita de forma rotineira, especialmente sem abordagem comportamental associada. A polissonografia é indicada quando há suspeita de distúrbios respiratórios do sono (roncos, pausas, sonolência diurna excessiva) ou movimentos periódicos dos membros, o que não é o caso, já que a mãe nega roncos ou pausas. A alternativa que sugere apenas "variações do horário de sono são comuns" subestima o problema, pois a criança apresenta um atraso de fase significativo (adormece à 1h) e sonolência diurna, o que justifica intervenção. Reduzir sonecas sem orientar a rotina noturna é insuficiente e pode até piorar o quadro, pois a criança ficará mais cansada e irritável.

A pegadinha desta questão está em reconhecer que, apesar de a criança ter um padrão de sono irregular, o problema é comportamental e não orgânico. A banca tenta induzir o candidato a solicitar exames (polissonografia) ou prescrever medicação (melatonina), quando a conduta correta é a orientação de higiene do sono e reestruturação da rotina. O exame físico normal, o crescimento e desenvolvimento adequados e a ausência de roncos/pausas reforçam o diagnóstico comportamental.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Sugere polissonografia e encaminhamento ao otorrinolaringologista para investigar apneia do sono. A mãe nega roncos ou pausas respiratórias, e o exame físico é normal. A polissonografia é indicada quando há suspeita de distúrbios respiratórios do sono, movimentos periódicos dos membros ou narcolepsia, o que não se aplica ao caso. O quadro é claramente comportamental, e a solicitação de exame seria desnecessária e onerosa, além de atrasar a conduta adequada.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Prescrever melatonina por 7 dias e reavaliar. A melatonina exógena pode ser útil em alguns casos de atraso de fase do sono, mas não é a primeira linha de tratamento para insônia comportamental da infância. A abordagem inicial deve ser comportamental, com reestruturação da rotina e higiene do sono. O uso de melatonina sem essa base tende a ter efeito limitado e não trata a causa do problema. Além disso, a prescrição deve ser individualizada e não rotineira, especialmente em crianças pequenas.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que variações do horário de sono são comuns e não exigem intervenção. Embora alguma variação seja esperada, o caso apresenta um atraso de fase importante (adormecer à 1h) e sonolência diurna, o que caracteriza um distúrbio que merece intervenção. A conduta de não fazer nada perpetua o problema e pode levar a prejuízos no desenvolvimento, no comportamento e no aprendizado. A criança já apresenta cansaço e irritabilidade durante o dia, o que indica impacto funcional.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Reorganizar a rotina de sono com horários fixos, retirada de telas à noite e rotina de relaxamento antes do sono. Esta é a conduta de primeira linha para insônia comportamental da infância. Estabelecer horários regulares para dormir e acordar, inclusive nos fins de semana, ajuda a sincronizar o ritmo circadiano. A retirada de telas pelo menos 1 hora antes de deitar evita a supressão de melatonina pela luz azul. A rotina de relaxamento (banho, leitura, conversa tranquila) cria associações positivas para o início do sono, substituindo a dependência do tablet.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Reduzir o número de sonecas diurnas e recomendar que durma apenas quando demonstrar cansaço. Embora limitar a soneca diurna seja parte da abordagem, a recomendação de "dormir apenas quando demonstrar cansaço" é inadequada, pois reforça a irregularidade e pode levar a atrasos ainda maiores no início do sono. A criança precisa de uma rotina previsível, com horário fixo para dormir, independentemente de demonstrar cansaço. A abordagem deve ser estruturada, não baseada apenas nos sinais da criança.

Gabarito: letra D — a conduta adequada é reorganizar a rotina de sono com horários fixos, retirada de telas à noite e rotina de relaxamento antes do sono.