Questão de Medicina — Envenenamentos e Acidentes — VUNESP 2025

Intoxicação por Antidepressivos Tricíclicos em Pediatria

Gabarito: letra C. Na intoxicação por amitriptilina com alargamento do QRS (0,14 s = 140 ms), a conduta indicada é carvão ativado (se dentro da janela de 1–2 horas) e bicarbonato de sódio EV (1–2 mEq/kg), pois o QRS > 100 ms é preditor de complicações cardiovasculares graves e o bicarbonato alcaliniza o meio, reduzindo o bloqueio dos canais de sódio (protocolo SBP/MS 2022).

A intoxicação por antidepressivos tricíclicos (ADT) é uma das emergências toxicológicas mais graves na pediatria, com alta morbimortalidade. O mecanismo central é o bloqueio dos canais de sódio no miocárdio, que retarda a despolarização e alarga o QRS, além do bloqueio muscarínico (síndrome anticolinérgica) e do bloqueio alfa-adrenérgico (hipotensão). No caso, a criança apresenta taquicardia (FC 148), pele quente e seca, midríase, sonolência e hipotensão — o quadro clássico anticolinérgico — e o ECG já mostra QRS de 140 ms, sinal de toxicidade cardiovascular iminente.

A dose ingerida estimada (250 mg em uma criança de 5 anos, ~20 kg) corresponde a cerca de 12,5 mg/kg, acima do limiar de risco de vida (10–20 mg/kg). O pico de toxicidade ocorre nas primeiras 6 horas, e o paciente pode deteriorar rapidamente. Por isso, a abordagem não é apenas observacional: exige descontaminação (carvão ativado) e tratamento específico da cardiotoxicidade (bicarbonato).

O bicarbonato de sódio é o antídoto de escolha na cardiotoxicidade por ADT. Ele age por dois mecanismos: (1) alcalinização sérica (pH 7,45–7,55), que aumenta a ligação do fármaco às proteínas plasmáticas, reduzindo a fração livre; e (2) aporte de sódio, que compete com o ADT no canal de sódio, revertendo o bloqueio. A dose é de 1–2 mEq/kg em bolus, podendo ser repetida até melhora do QRS e da pressão arterial. A amiodarona é contraindicada nesse cenário, pois também bloqueia canais de sódio e pode piorar a arritmia.

O carvão ativado está indicado se a ingestão ocorreu há menos de 1–2 horas e o paciente tem via aérea protegida (sem rebaixamento importante do nível de consciência). No caso, a criança está sonolenta, mas responsiva, e a ingestão foi há 1 hora — janela adequada. A lavagem gástrica isolada não é rotina e só se considera em ingestões maciças e recentes, sempre com proteção de via aérea; não substitui o carvão. A ipeca é contraindicada (risco de aspiração e convulsão). A diálise não remove ADT de forma eficaz (são drogas altamente lipofílicas, com grande volume de distribuição). A hidratação vigorosa isolada não trata a cardiotoxicidade.

A pegadinha desta questão é dupla: (1) confundir o tratamento da cardiotoxicidade por ADT com o de outras intoxicações (ex.: diálise para lítio/salicilato, cálcio para bloqueadores de canais de cálcio); e (2) subestimar a gravidade do QRS alargado, tratando como caso de observação. O QRS > 100 ms é o gatilho para o bicarbonato — não se espera sintomas mais graves para agir.

Guarde a tríade que decide esta questão: QRS > 100 ms → bicarbonato de sódio 1–2 mEq/kg EV; ingestão < 1–2 h → carvão ativado; amiodarona contraindicada. É exatamente essa combinação que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A ipeca é contraindicada na intoxicação por ADT. O vômito induzido aumenta o risco de aspiração pulmonar (a criança já está sonolenta) e pode precipitar convulsões. Além disso, a observação por apenas 6 horas é insuficiente — a toxicidade cardiovascular pode evoluir por até 24 horas. A conduta correta exige descontaminação com carvão ativado e tratamento da cardiotoxicidade.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A lavagem gástrica isolada não é indicada de rotina e, quando realizada, deve ser seguida de carvão ativado — nunca como medida única. Além disso, a alternativa condiciona o carvão à presença de sintomas, mas o paciente já tem sintomas (sonolência, taquicardia, hipotensão, QRS alargado). O carvão ativado está indicado precocemente (até 1–2 horas da ingestão), independentemente de sintomas, e o bicarbonato é obrigatório pelo QRS > 100 ms.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A conduta é exatamente esta: carvão ativado (ingestão há 1 hora, via aérea protegida) e bicarbonato de sódio EV 1–2 mEq/kg devido ao alargamento do QRS (140 ms > 100 ms). O bicarbonato reverte o bloqueio dos canais de sódio, estreita o QRS e melhora a hipotensão. A dose pode ser repetida em 5 minutos até resposta clínica e eletrocardiográfica.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A diálise é ineficaz na intoxicação por ADT, pois são drogas altamente lipofílicas, com grande volume de distribuição e alta ligação proteica — a hemodiálise remove quantidade desprezível do fármaco. A diálise é indicada em outras intoxicações (lítio, metanol, etilenoglicol, salicilatos, ácido valproico), não em tricíclicos. A observação em UTI pode ser necessária, mas não é a conduta específica para a cardiotoxicidade.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A hidratação venosa vigorosa isolada não trata o bloqueio dos canais de sódio nem a hipotensão causada pelo ADT. O paciente tem QRS alargado, que é indicação formal de bicarbonato de sódio. Observar por 24 horas sem tratamento específico é conduta inadequada e perigosa — a criança pode evoluir para arritmias ventriculares e choque refratário.

Gabarito: letra C