Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Estado de mal epiléptico em pediatria: abordagem escalonada

Gabarito: letra B. Diante de uma crise convulsiva que persiste após duas doses de benzodiazepínico (diazepam retal e midazolam EV), o próximo passo é iniciar a segunda linha de tratamento com fenitoína endovenosa (15–20 mg/kg) em infusão lenta, com suporte ventilatório e monitorização cardíaca contínua. A conduta segue o protocolo escalonado do estado de mal epiléptico (EME): benzodiazepínico → anticonvulsivante de segunda linha → anestésicos de infusão contínua.

O estado de mal epiléptico (EME) é definido operacionalmente pelo tempo T1 — a partir do qual a crise não cessa espontaneamente — que, para crises tônico-clônicas generalizadas, é de 5 minutos. A criança do caso já está convulsionando há aproximadamente 12 minutos, recebeu diazepam retal e midazolam EV, e a crise persiste após 5 minutos da segunda droga. Isso configura um EME que não respondeu à primeira linha (benzodiazepínicos) e exige, imediatamente, a introdução de um anticonvulsivante de segunda linha por via parenteral.

A fenitoína é a droga clássica de segunda linha no EME. A dose de ataque é de 15 a 20 mg/kg, diluída em solução fisiológica, administrada em bomba de infusão a uma velocidade de 50 mg/min (em crianças, pode-se usar 1 mg/kg/min), com filtro de linha. É obrigatório monitorizar frequência cardíaca e pressão arterial durante a infusão, pois a fenitoína pode causar bradiarritmias, bloqueio atrioventricular e hipotensão.

A abordagem do EME é escalonada e baseada no tempo. A primeira linha são os benzodiazepínicos (diazepam ou midazolam). Se a crise persistir após duas doses adequadas, parte-se para a segunda linha, que são os anticonvulsivantes parenterais de longa duração, como a fenitoína, o fenobarbital ou o valproato. A terceira linha, para casos refratários, envolve anestésicos em infusão contínua (midazolam, propofol, tiopental), geralmente com necessidade de intubação orotraqueal e suporte em UTI.

A febre presente no caso (38,6 °C) é um fator desencadeante comum, mas não é a causa do EME em si — a crise já se estabeleceu e precisa ser interrompida com medicação anticonvulsivante, independentemente do controle térmico. A glicemia capilar de 92 mg/dL afasta hipoglicemia como causa. A punção lombar e a tomografia são exames complementares importantes para investigar a etiologia, mas não devem atrasar o tratamento farmacológico da crise em curso.

A distinção crucial que a banca explora é entre tratamento da crise (urgência, com drogas anticonvulsivantes) e investigação etiológica (exames complementares, que vêm depois de estabilizar o paciente). Enquanto a crise persiste, a prioridade absoluta é interrompê-la com a medicação adequada, na sequência correta do protocolo.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Administrar nova dose de benzodiazepínico e aguardar 15 minutos contraria o protocolo. A criança já recebeu duas doses de benzodiazepínicos (diazepam retal e midazolam EV) e a crise persiste. Repetir a mesma classe de droga sem avançar para a segunda linha atrasa o controle do EME e aumenta o risco de lesão neuronal. O escalonamento é obrigatório: após falha de duas doses de benzodiazepínico, deve-se iniciar a segunda linha imediatamente.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A conduta correta é iniciar fenitoína endovenosa na dose de ataque de 15–20 mg/kg, em infusão lenta, com suporte ventilatório e monitorização cardíaca contínua. Isso corresponde exatamente à segunda linha do tratamento do EME. A monitorização cardíaca é essencial devido ao risco de bradiarritmias e hipotensão associados à infusão rápida de fenitoína.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Administrar antitérmico e aguardar o controle da febre é um erro grave. A febre é um fator desencadeante, mas a crise já está estabelecida e não cessará apenas com o controle térmico. O tratamento do EME exige drogas anticonvulsivantes, não antitérmicos. O controle da febre é uma medida adjuvante, nunca a conduta principal diante de uma crise persistente.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Realizar punção lombar imediatamente é uma conduta inadequada. A punção lombar é um exame importante para investigar meningoencefalite, mas não deve ser realizada durante uma crise ativa, pois o paciente está instável (Glasgow 8, SatO₂ 88%) e o procedimento pode ser tecnicamente difícil e arriscado. A prioridade é estabilizar e controlar a crise; a investigação etiológica vem depois.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Encaminhar à tomografia de crânio antes de iniciar medicação anticonvulsivante de segunda linha é um erro de priorização. A tomografia é um exame complementar para investigar causas estruturais, mas não deve atrasar o tratamento farmacológico do EME. A crise em curso precisa ser interrompida com urgência; a imagem pode ser realizada após a estabilização.

Gabarito: letra B