Síndrome congênita pelo Zika vírus: diagnóstico e conduta
Gabarito: letra B. O quadro clínico — microcefalia grave, artrogripose, calcificações corticais/subcorticais, coriorretinite puntiforme, com sorologias negativas para toxoplasmose, rubéola, CMV e sífilis — é altamente sugestivo de síndrome congênita pelo Zika vírus, cuja conduta inicial é o acompanhamento multiprofissional, estimulação precoce e vigilância neurológica contínua, pois não há tratamento antiviral específico. O diagnóstico é essencialmente clínico-epidemiológico, e a confirmação sorológica no recém-nascido é dificultada pela janela imunológica e pela possibilidade de IgM não reagente.
A síndrome congênita pelo Zika vírus (SCZ) é uma das causas mais importantes de microcefalia e de outras anomalias do sistema nervoso central em recém-nascidos, especialmente após a epidemia de 2015-2016 no Brasil. O vírus Zika, transmitido pelo mosquito Aedes aegypti, tem tropismo pelo tecido neural em desenvolvimento, causando destruição de células progenitoras neurais, o que leva a um espectro de malformações que inclui microcefalia, calcificações cerebrais, ventriculomegalia, hipoplasia do corpo caloso, artrogripose (por comprometimento do neurônio motor superior) e alterações oculares como atrofia óptica e coriorretinite. A apresentação clínica é variável, mas a combinação de microcefalia grave com calcificações predominantemente corticais e subcorticais, artrogripose e coriorretinite puntiforme é um padrão bastante característico, diferenciando-se de outras infecções congênitas do grupo TORCH.
O diagnóstico da SCZ é desafiador. A sorologia IgM no recém-nascido pode ser negativa, especialmente se a infecção materna ocorreu no início da gestação, pois os anticorpos IgM maternos não atravessam a placenta e a produção fetal pode ser tardia ou insuficiente. Além disso, a sorologia IgG materna reflete exposição prévia, não distinguindo infecção recente. Por isso, o diagnóstico é baseado na combinação de achados clínicos, epidemiológicos (história materna de exantema, febre, artralgia durante a gestação) e de imagem, sendo a confirmação laboratorial (RT-PCR ou sorologia) útil, mas não obrigatória para o manejo clínico. A conduta inicial, portanto, não é farmacológica específica, mas sim o suporte e a reabilitação precoce, com equipe multiprofissional (neurologia, oftalmologia, fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia, serviço social) e vigilância contínua do neurodesenvolvimento.
A distinção entre as infecções congênitas é crucial, pois cada uma tem tratamento e prognóstico diferentes. A toxoplasmose congênita, por exemplo, apresenta calcificações difusas (frequentemente periventriculares), hidrocefalia e coriorretinite em placa (não puntiforme), e tem tratamento específico com pirimetamina, sulfadiazina e ácido folínico. A citomegalovirose congênita cursa com calcificações periventriculares, microcefalia, e pode ter tratamento com ganciclovir/valganciclovir em casos sintomáticos. A rubéola congênita associa-se a cardiopatias, catarata e surdez, e a sífilis congênita tem manifestações como rinite, hepatomegalia, lesões ósseas e anemia, com tratamento à base de penicilina. A artrogripose e a coriorretinite puntiforme, juntamente com a microcefalia grave e as calcificações corticais, são fortemente sugestivas de Zika, especialmente quando as sorologias para os outros agentes são negativas.
A pegadinha desta questão está em reconhecer que, apesar de a mãe ter apresentado exantema e febre no 2º trimestre (que poderia ser toxoplasmose, rubéola, CMV ou Zika), a combinação de achados específicos — artrogripose, coriorretinite puntiforme, calcificações corticais/subcorticais e microcefalia grave — aponta para o Zika, e que a conduta inicial não é um antiviral, mas sim o suporte multiprofissional. O candidato que memoriza os tratamentos das outras infecções pode ser levado a escolher uma alternativa incorreta, mas a chave é o padrão clínico-radiológico e a ausência de sorologia positiva para os outros agentes.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A citomegalovirose congênita (CMV) é uma causa comum de microcefalia e calcificações, mas as calcificações típicas do CMV são periventriculares, não corticais/subcorticais, e a coriorretinite é menos característica. Além disso, a sorologia IgM para CMV foi não reagente, o que torna o diagnóstico improvável. O tratamento com ganciclovir endovenoso é indicado para CMV congênita sintomática, mas não se aplica a este caso, e o ácido folínico não faz parte do esquema antiviral do CMV (é usado na toxoplasmose).
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa descreve corretamente a síndrome congênita pelo Zika vírus e a conduta inicial apropriada. O quadro clínico (microcefalia grave, artrogripose, hipertonia, hiperreflexia, coriorretinite puntiforme, calcificações corticais/subcorticais, ventriculomegalia, hipoplasia do corpo caloso) é altamente sugestivo de SCZ, especialmente com sorologias negativas para toxoplasmose, rubéola, CMV e sífilis. Não há tratamento antiviral específico para o Zika; a conduta é o acompanhamento multiprofissional, estimulação precoce e vigilância neurológica contínua, visando ao desenvolvimento e à qualidade de vida do paciente.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A toxoplasmose congênita apresenta calcificações difusas, frequentemente periventriculares, hidrocefalia e coriorretinite em placa (não puntiforme). A artrogripose não é uma manifestação típica. Além disso, a sorologia IgM para Toxoplasma foi não reagente, o que torna o diagnóstico improvável. O tratamento triplo (pirimetamina, sulfadiazina e ácido folínico) é específico para toxoplasmose, mas não se aplica a este caso.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A rubéola congênita caracteriza-se pela tríade clássica: catarata, cardiopatia congênita e surdez. A microcefalia pode ocorrer, mas a artrogripose e a coriorretinite puntiforme não são típicas. A sorologia IgM para rubéola foi não reagente. O isolamento respiratório é indicado para rubéola, mas o diagnóstico e a conduta não se aplicam a este caso.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A sífilis congênita precoce manifesta-se com rinite, hepatomegalia, lesões ósseas, anemia e, em casos graves, hidrocefalia, mas a artrogripose e a coriorretinite puntiforme não são características. A sorologia para sífilis foi não reagente. O tratamento com penicilina G cristalina é específico para sífilis, mas não se aplica a este caso.
Gabarito: letra B