Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Sepse neonatal: diagnóstico e conduta inicial

Gabarito: letra B. O quadro clínico e laboratorial é compatível com sepse neonatal tardia (início após 48–72 horas de vida, com fatores de risco maternos e sinais de disfunção orgânica), e a conduta inicial correta é iniciar antibioticoterapia empírica com ampicilina e gentamicina após coleta de culturas — hemocultura já coletada, conforme o enunciado. A distinção central está no momento de início dos sintomas (precoce < 48h vs. tardia > 48h) e na escolha do esquema antibiótico empírico, que difere entre as duas formas.

A sepse neonatal é uma síndrome clínica caracterizada por sinais sistêmicos de infecção nas primeiras semanas de vida, acompanhada de isolamento do agente em sítios estéreis (hemocultura, líquor, urina). Divide-se em precoce (até 48 horas de vida, geralmente por transmissão vertical — estreptococo do grupo B, E. coli, Listeria) e tardia (após 48–72 horas, frequentemente por transmissão horizontal — estafilococos, gram-negativos, fungos). O recém-nascido do caso tem 5 dias de vida, o que o coloca no grupo de sepse tardia, mesmo havendo fatores de risco perinatais (bolsa rota prolongada, febre materna, antibioticoterapia parcial).

Os sinais apresentados — irritabilidade, hipoatividade, sucção fraca, hipotermia (35 °C), taquipneia (68 irpm), taquicardia, enchimento capilar 5 segundos, extremidades frias e distensão abdominal — indicam disfunção orgânica, configurando sepse grave/choque séptico. A glicemia de 40 mg/dL (hipoglicemia) e o leucograma com 15% de bastões (desvio à esquerda) reforçam o processo infeccioso. A PCR elevada (22 mg/L) é um marcador inflamatório inespecífico, mas consistente com infecção bacteriana.

A conduta inicial na suspeita de sepse neonatal tardia é coletar culturas (hemocultura, urocultura, líquor se estável) e iniciar prontamente antibioticoterapia empírica de amplo espectro. O esquema clássico é ampicilina + gentamicina, que cobre os agentes mais comuns (gram-positivos, incluindo Listeria, e gram-negativos entéricos). Em casos de meningite ou infecção grave por gram-negativos, pode-se associar cefotaxima. A demora no início do antibiótico está associada a pior prognóstico — por isso, a alternativa que propõe "adiar antibiótico até resultado" é claramente incorreta.

A pegadinha desta questão está na distinção entre sepse precoce e tardia e nos esquemas antibióticos correspondentes. A alternativa E afirma "sepse neonatal precoce" com oxacilina + cefotaxima — mas o RN tem 5 dias (tardia) e o esquema com oxacilina é direcionado a estafilococos, não sendo a primeira escolha empírica para sepse tardia comunitária. A alternativa B, com ampicilina + gentamicina, é o esquema empírico padrão para sepse neonatal tardia.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Choque hipovolêmico; administrar expansor de volume e observar. O RN apresenta sinais de choque (taquicardia, enchimento capilar 5s, extremidades frias), mas a causa é séptica, não meramente hipovolêmica. A conduta de "observar" após expansão é inadequada — há infecção bacteriana grave com disfunção orgânica, exigindo antibióticos imediatos. A expansão volêmica pode ser necessária como suporte, mas não substitui a antibioticoterapia.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Sepse neonatal tardia; iniciar antibioticoterapia empírica com ampicilina e gentamicina após coleta de culturas. O RN tem 5 dias de vida (tardia), com fatores de risco e sinais de sepse grave. A conduta é coletar culturas (hemocultura já feita) e iniciar ampicilina + gentamicina, esquema empírico padrão que cobre os agentes mais comuns (estreptococos, Listeria, enterobactérias). A antibioticoterapia precoce é crucial para reduzir mortalidade.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Enterocolite necrosante; suspender dieta e iniciar vancomicina e meropenem. A distensão abdominal pode ocorrer na sepse, mas o quadro sistêmico (irritabilidade, hipoatividade, hipotermia, taquipneia) é mais sugestivo de sepse do que de enterocolite necrosante isolada. Além disso, vancomicina + meropenem não é o esquema empírico inicial para sepse neonatal tardia — é reservado para casos com suspeita de infecção por MRSA ou gram-negativos resistentes, não como primeira linha.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Meningite neonatal; realizar punção lombar imediata e adiar antibiótico até resultado. Embora a meningite possa ser uma complicação da sepse, o diagnóstico provável é sepse, e a conduta de adiar antibiótico é absolutamente incorreta — a demora aumenta a morbimortalidade. A punção lombar deve ser feita se o RN estiver estável, mas nunca se deve adiar antibióticos aguardando resultado de cultura.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Sepse neonatal precoce; iniciar oxacilina e cefotaxima imediatamente. O RN tem 5 dias de vida, o que caracteriza sepse tardia (> 48h), não precoce. Além disso, o esquema oxacilina + cefotaxima não é o empírico de primeira linha para sepse tardia — oxacilina é direcionada a estafilococos, e cefotaxima a gram-negativos, mas a combinação ampicilina + gentamicina é a preferida inicialmente.

Gabarito: letra B.