Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Reanimação Neonatal: VPP e Massagem Cardíaca

Gabarito: letra B. Após 30 segundos de VPP eficaz com ar ambiente, o recém-nascido persiste com frequência cardíaca de 50 bpm (bradicardia grave, < 60 bpm), o que indica falha da ventilação em reverter o quadro. A próxima conduta, conforme as Diretrizes de Reanimação Neonatal da Sociedade Brasileira de Pediatria, é aumentar a FiO₂ para 100% e iniciar compressões torácicas na proporção 3:1 — exatamente o que a alternativa B descreve.

A reanimação neonatal segue um fluxograma sequencial e hierárquico: primeiro os passos iniciais (calor, secagem, estímulo), depois a ventilação com pressão positiva (VPP), e somente se a FC permanecer < 60 bpm após VPP adequada, parte-se para a massagem cardíaca. O gatilho para a massagem cardíaca é a frequência cardíaca abaixo de 60 bpm após 30 segundos de VPP eficaz — não a saturação de oxigênio, que é um parâmetro secundário nesse momento crítico. A saturação pré-ductal de 68% é esperada nos primeiros minutos de vida e não é o critério que decide a conduta; o que decide é a FC.

A massagem cardíaca no recém-nascido é realizada na proporção 3:1 (três compressões para uma ventilação), perfazendo 90 compressões e 30 ventilações por minuto. Durante a massagem cardíaca, recomenda-se o uso de oxigênio a 100% para a VPP, pois o objetivo é maximizar a oferta de oxigênio ao miocárdio e aos tecidos. A técnica preferível é o posicionamento dos dois polegares sobre o esterno, com as mãos envolvendo o tórax, comprimindo o terço inferior do esterno na profundidade de aproximadamente um terço do diâmetro anteroposterior do tórax.

A lógica por trás da sequência é fisiológica: a bradicardia neonatal grave é quase sempre consequência de hipoxemia, e a ventilação é a intervenção mais importante para corrigi-la. Se a VPP eficaz (com expansão torácica visível, como no caso) não eleva a FC acima de 60 bpm, significa que a hipoxemia é tão profunda que o miocárdio não responde apenas à oxigenação — é necessário suporte circulatório (compressões torácicas) para manter a perfusão dos órgãos vitais enquanto a oxigenação é otimizada. Por isso, aumentar a FiO₂ para 100% e iniciar compressões simultaneamente é a conduta correta.

A pegadinha central desta questão é a hierarquia das intervenções: o aluno pode pensar em "corrigir a ventilação" (alternativas A, C, D) ou "administrar adrenalina" (alternativa E), mas o fluxograma é claro — após VPP eficaz por 30 segundos com FC < 60 bpm, o próximo passo é a massagem cardíaca com oxigênio a 100%. A adrenalina só é indicada se a FC permanecer < 60 bpm após massagem cardíaca adequada por 30-60 segundos, e a intubação traqueal é considerada quando a ventilação com máscara não é efetiva ou quando se inicia a massagem cardíaca (para coordenar a ventilação), mas não substitui a massagem cardíaca imediata.

Guarde a sequência decisória: VPP eficaz 30s → FC < 60 bpm → massagem cardíaca 3:1 + FiO₂ 100%. É exatamente nesse ponto que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Continuar ventilando com ar ambiente por mais 30 segundos é errado porque a VPP já foi eficaz (expansão torácica visível) e a FC permaneceu em 50 bpm. A diretriz não preconiza repetir a VPP com ar ambiente quando a FC está < 60 bpm após 30 segundos de VPP eficaz — isso seria perder tempo precioso sem oferecer suporte circulatório. A ventilação já foi tentada e falhou em elevar a FC; insistir com o mesmo parâmetro não resolve a bradicardia grave.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Aumentar a FiO₂ para 100% e iniciar compressões torácicas na proporção 3:1 é a conduta exata. A FC de 50 bpm (< 60 bpm) após 30 segundos de VPP eficaz é a indicação formal de massagem cardíaca, e durante a massagem cardíaca a VPP deve ser feita com oxigênio a 100% para maximizar a oxigenação. A proporção 3:1 (3 compressões : 1 ventilação) é a recomendada para recém-nascidos, com 90 compressões e 30 ventilações por minuto.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Aumentar a pressão inspiratória e repetir a ventilação em ar ambiente antes de iniciar compressões é incorreto porque a VPP já foi eficaz — há expansão torácica visível, o que indica que a pressão está adequada. O problema não é a pressão, é a FC que não respondeu à ventilação. Ajustes de pressão são indicados quando a ventilação não é eficaz (sem expansão torácica), o que não é o caso. Além disso, manter ar ambiente (21%) durante uma bradicardia grave é inadequado; a diretriz recomenda oxigênio a 100% quando a massagem cardíaca é necessária.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Avaliar necessidade de intubação traqueal e administrar oxigênio a 40% antes das compressões é errado por dois motivos. Primeiro, a intubação traqueal é indicada quando a ventilação com máscara não é efetiva ou quando se inicia a massagem cardíaca (para coordenar a ventilação), mas não substitui a massagem cardíaca imediata quando a FC está < 60 bpm. Segundo, oxigênio a 40% é uma concentração intermediária que não é a recomendada durante a massagem cardíaca — a diretriz preconiza 100% nessa fase. A intubação pode ser necessária, mas não antes de iniciar as compressões.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Administrar adrenalina endovenosa e interromper a ventilação positiva é gravemente errado. A adrenalina é indicada apenas se a FC permanecer < 60 bpm após massagem cardíaca adequada por 30-60 segundos e VPP com oxigênio a 100%. Além disso, nunca se interrompe a ventilação durante a reanimação — a ventilação é a base de todo o processo, e a adrenalina é administrada enquanto a VPP e a massagem cardíaca continuam. A via preferencial é a endovenosa (veia umbilical), mas a dose e o momento são posteriores à massagem cardíaca.

Gabarito: letra B