Questão de Medicina — Pneumologia — VUNESP 2025

Ventilação protetora na SDRA: quando a estratégia isolada é suficiente

Gabarito: letra B. A ventilação mecânica protetora isolada, sem necessidade imediata de manobras de recrutamento ou estratégias avançadas, é indicada como tratamento inicial na SDRA leve (PaO₂/FiO₂ entre 200 e 300) com PEEP adequada e sem hipercapnia, conforme os critérios de Berlim e as recomendações da AMIB. Nas formas moderada e grave, a conduta inicial já demanda estratégias adicionais (PEEP alta, prona, bloqueio neuromuscular, manobras de recrutamento), o que torna as demais alternativas incorretas.

A síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) é uma lesão pulmonar inflamatória aguda e difusa, caracterizada por aumento da permeabilidade vascular pulmonar, edema alveolar rico em proteínas, perda de aerização, atelectasia, diminuição da complacência pulmonar, shunt intrapulmonar e hipoxemia significativa. Os critérios de Berlim (2012) classificam a SDRA em três categorias, com base na relação PaO₂/FiO₂ (com PEEP ou CPAP ≥ 5 cmH₂O): leve (200 < PaO₂/FiO₂ ≤ 300), moderada (100 < PaO₂/FiO₂ ≤ 200) e grave (PaO₂/FiO₂ ≤ 100). Essa gradação não é meramente classificatória: ela orienta a escalada terapêutica.

A ventilação mecânica protetora é o pilar do tratamento de TODOS os pacientes com SDRA, independentemente da gravidade. Seus objetivos são: volume corrente (Vt) de 4–6 mL/kg de peso corporal ideal, pressão de platô (Pplatô) ≤ 30 cmH₂O e driving pressure (Pplatô − PEEP) < 15 cmH₂O. Essa estratégia reduz a lesão pulmonar induzida pela ventilação (VILI) e a mortalidade, como demonstrado pelo estudo ARDSNet (2000), que comparou Vt de 6 mL/kg versus 12 mL/kg e encontrou redução absoluta de 9% na mortalidade no grupo de menor volume corrente.

A questão central é: quando a ventilação protetora isolada é suficiente como tratamento inicial? A resposta está na gravidade da SDRA. Na SDRA leve, a hipoxemia é mais branda e o paciente geralmente responde bem à ventilação protetora com PEEP adequada (conforme tabela PEEP × FiO₂) e ajuste da FiO₂ para alvos conservadores de oxigenação (PaO₂ 55–80 mmHg ou SpO₂ 88–92%). Não há indicação rotineira de manobras de recrutamento, prona ou bloqueio neuromuscular nesse estágio. Já na SDRA moderada e grave, a ventilação protetora isolada é insuficiente: recomenda-se PEEP mais elevada (tabela de PEEP alta), posição prona por mais de 12 horas (na grave), bloqueio neuromuscular (quando PaO₂/FiO₂ < 150) e consideração de manobras de recrutamento alveolar. A presença de hipercapnia, acidose respiratória, complacência muito baixa ou choque refratário também indica necessidade de estratégias avançadas, pois sinalizam falência da ventilação protetora isolada.

A pegadinha da banca está em associar a ventilação protetora isolada a formas mais graves da SDRA (moderada ou grave) ou a complicações associadas (hipercapnia, choque refratário), quando na verdade ela é a conduta inicial adequada apenas na forma leve, sem essas complicações. O candidato que memoriza apenas os valores de PaO₂/FiO₂ dos critérios de Berlim, sem entender a implicação terapêutica de cada categoria, tende a errar. Guarde a fronteira: leve = protetora isolada; moderada/grave = protetora + estratégias avançadas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A SDRA moderada (PaO₂/FiO₂ entre 100 e 200) com complacência < 30 mL/cmH₂O já demanda estratégias avançadas, como PEEP alta e consideração de manobras de recrutamento. A complacência reduzida indica pulmão pouco recrutável e maior risco de hiperdistensão, o que exige titulação cuidadosa da PEEP e, frequentemente, outras intervenções — não apenas ventilação protetora isolada.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A SDRA leve (PaO₂/FiO₂ entre 200 e 300) com PEEP adequada e sem hipercapnia é exatamente o cenário em que a ventilação mecânica protetora isolada é indicada como tratamento inicial. A PEEP adequada (conforme tabela PEEP × FiO₂) mantém os alvéolos abertos e melhora a oxigenação, e a ausência de hipercapnia indica que a ventilação-minuto está adequada, sem necessidade de ajustes avançados.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A SDRA grave (PaO₂/FiO₂ < 100) com necessidade de FiO₂ > 0,6 é a forma mais severa da síndrome. Nesses casos, a ventilação protetora isolada é insuficiente: recomenda-se PEEP alta, posição prona por mais de 12 horas, bloqueio neuromuscular (se PaO₂/FiO₂ < 150) e consideração de manobras de recrutamento. A hipoxemia grave reflete grande quantidade de pulmão não aerado, que não responde apenas ao ajuste básico do ventilador.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A SDRA moderada com PaCO₂ > 60 mmHg e acidose respiratória persistente indica falência da ventilação protetora isolada. A hipercapnia com acidose reflete ventilação-minuto inadequada para o volume corrente baixo, exigindo aumento da frequência respiratória (até 35 rpm, vigiando auto-PEEP) e, se persistente, estratégias avançadas como bloqueio neuromuscular ou até ECMO. Não é cenário de conduta inicial isolada.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A SDRA leve associada a choque séptico refratário não é tratada apenas com ventilação protetora isolada. O choque refratário exige manejo hemodinâmico agressivo (fluidos, vasopressores, fonte de infecção) e, frequentemente, estratégias ventilatórias que minimizem a interação cardiopulmonar adversa. A gravidade do quadro sistêmico contraindica a abordagem ventilatória isolada.

Gabarito: letra B