Acidente Vascular Cerebral: classificação etiológica e o diagnóstico de ESUS
Gabarito: letra D. O paciente apresenta AVC isquêmico em território cortical do lobo parietal esquerdo, sem evidência de oclusão de grandes vasos, sem fibrilação atrial no Holter, sem estenose carotídea significativa e sem outras causas identificáveis — o que caracteriza o embólico de fonte indeterminada (ESUS), conforme os critérios do estudo NAVIGATE ESUS e da literatura neurológica atual.
O AVC isquêmico é a interrupção do fluxo sanguíneo cerebral por oclusão de um vaso, e sua classificação etiológica é fundamental para guiar a prevenção secundária. O sistema mais utilizado é a classificação TOAST, que divide os AVCs em cinco grandes categorias: aterotrombótico (doença de grandes artérias), cardioembólico, lacunar (doença de pequenos vasos), de outra etiologia determinada e de etiologia indeterminada. O termo ESUS (embolic stroke of undetermined source) foi proposto em 2014 para designar um subgrupo específico de AVCs criptogênicos: são AVCs isquêmicos não lacunares, sem estenose arterial significativa (menos de 50% em artéria que irriga a área infartada), sem fonte cardioembólica de alto risco identificada e sem outra causa específica. Em outras palavras, é um AVC embólico em que a fonte do êmbolo não foi encontrada após investigação adequada.
No caso apresentado, todos os critérios para ESUS estão preenchidos: o infarto é cortical (não lacunar), a angioTC não mostrou oclusão de grandes vasos, o ecocardiograma transtorácico e o Doppler de carótidas foram normais (excluindo estenose carotídea e fontes cardíacas de alto risco), e o Holter de 24 horas não detectou fibrilação atrial. A ausência de febre, o NIHSS baixo e a TC inicial normal são compatíveis com AVC isquêmico agudo de pequena a moderada extensão. A hipertensão arterial e a dislipidemia são fatores de risco vascular, mas não definem a etiologia específica do AVC — eles apenas aumentam a probabilidade de doença aterosclerótica, que, no entanto, não foi evidenciada nos exames.
A distinção crucial que a questão explora é entre ESUS e as outras etiologias. O ESUS não é um diagnóstico de exclusão por falta de investigação, mas sim um diagnóstico formal após uma investigação negativa para as causas mais comuns. A banca testa exatamente essa fronteira: o aluno que não conhece os critérios do ESUS pode ser tentado a escolher "criptogênico" (que é um termo mais amplo) ou a forçar uma das outras etiologias com base em fatores de risco isolados. A presença de hipertensão não torna o AVC aterotrombótico, assim como a ausência de fibrilação atrial no Holter de 24 horas não exclui completamente uma fonte cardioembólica, mas, na ausência de evidência, o diagnóstico sindrômico correto é o de ESUS.
Guarde o critério decisivo: AVC isquêmico não lacunar + sem estenose arterial ≥ 50% + sem fonte cardioembólica de alto risco + sem outra causa = ESUS. É exatamente nessa combinação de achados que as alternativas se dividem.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A alternativa afirma que o AVC é cardioembólico secundário à fibrilação atrial paroxística. O Holter de 24 horas mostrou ritmo sinusal, sem fibrilação atrial. Embora a fibrilação atrial paroxística possa não ser detectada em um Holter de 24 horas, o diagnóstico de cardioembólico exige a identificação de uma fonte cardíaca de alto risco, o que não ocorreu. O ecocardiograma transtorácico foi normal, e não há evidência de trombo intracardíaco, valvopatia ou outras fontes. A simples presença de fatores de risco (hipertensão, dislipidemia) não permite afirmar uma etiologia cardioembólica. A banca explora a confusão entre "fator de risco" e "etiologia definida".
Alternativa B — ❌ Incorreta
A alternativa sugere AVC aterotrombótico devido à placa carotídea instável. O Doppler de carótidas foi normal, sem alterações significativas, o que exclui estenose carotídea relevante. Além disso, a angioTC não mostrou oclusão de grandes vasos. O AVC aterotrombótico (doença de grandes artérias) exige estenose ≥ 50% ou oclusão de uma artéria que irriga a área infartada. Como não há evidência de doença aterosclerótica significativa nos vasos extracranianos ou intracranianos, essa etiologia não se sustenta. A hipertensão e a dislipidemia são fatores de risco para aterosclerose, mas não são suficientes para o diagnóstico.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A alternativa propõe AVC lacunar por doença de pequenos vasos. O AVC lacunar é caracterizado por infartos pequenos (< 1,5 cm) em território de artérias perfurantes, tipicamente em núcleos da base, cápsula interna, tálamo ou ponte, e está associado a síndromes lacunares clássicas (hemiparesia motora pura, síndrome sensitiva pura, etc.). No caso, a RM com difusão mostrou isquemia aguda em topografia cortical do lobo parietal esquerdo, o que exclui o diagnóstico de lacuna. A disartria e a hemiparesia leve podem ocorrer em infartos corticais, mas a localização cortical é o ponto-chave que afasta a etiologia lacunar. A banca troca a localização do infarto para induzir ao erro.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa está correta. O paciente preenche todos os critérios para ESUS: AVC isquêmico não lacunar (infarto cortical), sem estenose arterial ≥ 50% (angioTC e Doppler normais), sem fonte cardioembólica de alto risco (ecocardiograma e Holter normais) e sem outra causa identificada. O termo ESUS foi cunhado para descrever exatamente esse cenário: um AVC de provável origem embólica, mas cuja fonte permanece indeterminada após investigação adequada. A ausência de fibrilação atrial no Holter de 24 horas não exclui completamente uma fonte cardioembólica oculta (como fibrilação atrial paroxística de longa duração), mas, com os dados disponíveis, o diagnóstico sindrômico é o de ESUS.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A alternativa afirma que o AVC é criptogênico associado a vasculite cerebral. A vasculite cerebral é uma causa rara de AVC e geralmente se apresenta com outros sinais sistêmicos (febre, rash, artralgia, alterações laboratoriais como VHS e PCR elevadas). O paciente não tem febre, não tem sinais sistêmicos e não há menção a exames que sugiram vasculite. Além disso, o termo "criptogênico" é mais amplo que ESUS: todo ESUS é criptogênico, mas nem todo AVC criptogênico é ESUS. A banca confunde o termo genérico com a causa específica. A vasculite não é uma hipótese plausível diante do quadro apresentado.
Gabarito: letra D — o diagnóstico sindrômico é o de AVC embólico de fonte indeterminada (ESUS).