Questão de Medicina — Medicina Intensiva — VUNESP 2025

Insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEp) descompensada

Gabarito: letra C. A paciente apresenta ICFEp (FEVE 60%, hipertrofia concêntrica, átrio esquerdo dilatado) com congestão pulmonar (PCP 26 mmHg, PAPm 35 mmHg) e perfusão sistêmica preservada (IC 2,2 L/min/m², lactato 1,6 mmol/L, ScvO₂ 70%). O quadro é de desacoplamento entre a rigidez ventricular e a complacência vascular, com elevação retrógrada das pressões pulmonares e congestão, sem hipoperfusão tecidual significativa.

A insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEp) é uma síndrome clínica em que o coração se contrai normalmente (FEVE ≥ 50%), mas apresenta déficit de relaxamento, ou seja, disfunção diastólica. O débito cardíaco desses pacientes, especialmente durante o exercício ou crises hipertensivas, é limitado pelas características anormais de enchimento ventricular. Para um determinado volume, as pressões ventriculares se elevam, gerando congestão pulmonar e dispneia. A hipertrofia concêntrica do ventrículo esquerdo, presente na paciente, é um marcador típico dessa condição, refletindo o aumento da rigidez ventricular.

A fisiopatologia da ICFEp descompensada envolve um desacoplamento entre a rigidez ventricular e a complacência vascular. O ventrículo esquerdo hipertrofiado e rígido não consegue acomodar o volume diastólico sem elevar excessivamente a pressão diastólica final. Essa elevação de pressão se transmite retrogradamente ao átrio esquerdo, às veias pulmonares e aos capilares pulmonares, resultando em congestão pulmonar e edema. Ao mesmo tempo, a complacência vascular reduzida (aumento da rigidez arterial) contribui para a intolerância a pequenas variações de volume e para a elevação da pressão arterial, perpetuando o ciclo.

Na paciente, os dados hemodinâmicos confirmam esse padrão: PCP elevada (26 mmHg) indica congestão pulmonar; PAPm elevada (35 mmHg) reflete hipertensão pulmonar passiva secundária à elevação retrógrada de pressões; IC de 2,2 L/min/m², embora no limite inferior da normalidade, não caracteriza baixo débito franco; PVC de 12 mmHg sugere congestão sistêmica; RVS de 1.700 dinas/seg/cm⁵ está elevada, refletindo vasoconstrição compensatória. O lactato normal (1,6 mmol/L) e a ScvO₂ de 70% indicam que a perfusão tecidual está preservada, afastando hipoperfusão significativa.

A distinção crucial é entre ICFEp e ICFEr. Na ICFEr, há remodelamento patológico com perda de contratilidade e dilatação ventricular, levando a baixo débito cardíaco e hipoperfusão tecidual. Na ICFEp, a contratilidade está preservada, mas o enchimento ventricular está comprometido pela rigidez, resultando em congestão com débito cardíaco relativamente mantido. Essa diferença fisiopatológica é o que separa as alternativas corretas das incorretas.

A pegadinha da banca está em confundir o perfil hemodinâmico da ICFEp com o da ICFEr ou com o choque cardiogênico. A paciente tem congestão (PCP elevada) e perfusão preservada (lactato normal, ScvO₂ normal), o que a classifica como perfil B (quente e úmido) na classificação de Stevenson, e não como perfil C (frio e úmido) ou L (frio e seco). A alternativa C captura exatamente essa fisiopatologia: desacoplamento entre rigidez ventricular e complacência vascular, com congestão e perfusão preservada.

Guarde a fronteira entre ICFEp e ICFEr: é exatamente nela que as alternativas se dividem. A ICFEp é caracterizada por congestão com débito cardíaco preservado, enquanto a ICFEr é caracterizada por baixo débito com congestão. A alternativa correta deve refletir essa distinção.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A elevação da PCP na ICFEp não reflete aumento do volume diastólico final com dilatação significativa do ventrículo esquerdo. Na ICFEp, o ventrículo esquerdo é hipertrofiado e rígido, com volume diastólico final normal ou reduzido, mas com pressão diastólica final elevada. A dilatação ventricular é característica da ICFEr, não da ICFEp. Além disso, o índice cardíaco de 2,2 L/min/m² não está significativamente reduzido, e a paciente não apresenta dilatação ventricular ao ecocardiograma (hipertrofia concêntrica, sem dilatação).

Alternativa B — ❌ Incorreta

O padrão micro-hemodinâmico não caracteriza hipoperfusão tecidual precoce. A paciente apresenta lactato sérico normal (1,6 mmol/L) e ScvO₂ de 70%, ambos indicativos de perfusão tecidual adequada. O gradiente arteriovenoso de O₂ não está aumentado, pois a extração de oxigênio pelos tecidos está normal. A hipoperfusão tecidual seria caracterizada por lactato elevado, ScvO₂ reduzida (< 65%) e baixo fluxo capilar, o que não está presente no caso.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa descreve corretamente a fisiopatologia da ICFEp descompensada. O desacoplamento entre a rigidez ventricular e a complacência vascular leva à elevação retrógrada das pressões pulmonares (PCP 26 mmHg, PAPm 35 mmHg) e à congestão, com perfusão sistêmica relativamente preservada (IC 2,2 L/min/m², lactato 1,6 mmol/L, ScvO₂ 70%). A paciente apresenta congestão pulmonar e sistêmica (PVC 12 mmHg) sem evidência de hipoperfusão tecidual, confirmando o padrão de ICFEp descompensada.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A disfunção microcirculatória na ICFEp não é tipicamente distributiva. O choque distributivo é caracterizado por vasodilatação difusa e aumento do débito cardíaco, como ocorre na sepse. Na paciente, a RVS está elevada (1.700 dinas/seg/cm⁵), indicando vasoconstrição, e o débito cardíaco não está aumentado. O padrão é de congestão com vasoconstrição compensatória, não de vasodilatação distributiva.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O quadro não é definido por hipocontratilidade global e baixo volume sistólico, determinando choque cardiogênico franco. A FEVE é de 60%, indicando contratilidade preservada. O índice cardíaco de 2,2 L/min/m², embora no limite inferior, não caracteriza choque cardiogênico, que exige IC < 2,2 L/min/m² com hipoperfusão tecidual (lactato elevado, ScvO₂ reduzida). A paciente tem congestão, mas perfusão preservada, afastando o diagnóstico de choque cardiogênico.

Gabarito: letra C