Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — VUNESP 2025

Pericardite urêmica: diagnóstico e conduta

Gabarito: letra C. A paciente apresenta pericardite urêmica, complicação da doença renal crônica avançada (clearance de creatinina de 14 mL/min/1,73 m²), e a conduta correta é iniciar hemodiálise, que trata a uremia e, consequentemente, resolve o processo inflamatório pericárdico. As demais alternativas propõem terapias inadequadas ou contraindicadas nesse contexto, como AINEs e corticoides, ou procedimentos sem indicação imediata, como a pericardiocentese.

A pericardite é a inflamação do pericárdio, a membrana que envolve o coração. No contexto da doença renal crônica avançada, a pericardite urêmica é uma complicação clássica, diretamente relacionada ao acúmulo de toxinas urêmicas no sangue. O quadro clínico típico inclui dor torácica pleurítica, que piora com o decúbito dorsal e melhora na posição sentada com inclinação para frente, além de febre baixa e atrito pericárdico à ausculta — exatamente o que a paciente apresenta. O eletrocardiograma, embora não descrito em detalhes, tipicamente mostra elevação difusa do segmento ST com infradesnivelamento do PR, achados que ajudam a diferenciar a pericardite de uma síndrome coronariana aguda.

A elevação da troponina, embora presente, é leve e sem elevação dinâmica, o que é compatível com a pericardite e com a própria insuficiência renal, que pode causar elevação crônica desse biomarcador. O diagnóstico diferencial com síndrome coronariana aguda é crucial, mas a ausência de alterações dinâmicas da troponina e o padrão clínico e eletrocardiográfico típico de pericardite afastam essa hipótese como causa primária. A dor torácica atípica, com irradiação para o dorso e melhora ao sentar, é um forte indicativo de pericardite, não de isquemia miocárdica.

O tratamento da pericardite urêmica é fundamentalmente a hemodiálise. A diálise remove as toxinas urêmicas, tratando a causa da inflamação pericárdica. Em pacientes que já estão em programa dialítico, a intensificação da diálise pode ser necessária. O uso de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) é contraindicado, pois pode piorar a função renal e aumentar o risco de sangramento. Os corticoides podem ser considerados em casos refratários, mas não são a primeira linha. A pericardiocentese é reservada para casos de tamponamento cardíaco, com instabilidade hemodinâmica, o que não está presente no quadro descrito.

A distinção fundamental que separa as alternativas é o reconhecimento de que a pericardite urêmica é uma complicação da uremia e, portanto, o tratamento definitivo é a diálise, não a terapia anti-inflamatória empírica ou o procedimento invasivo. A banca explora a confusão entre pericardite aguda idiopática (tratada com AINEs) e pericardite urêmica (tratada com diálise), além de induzir o aluno a considerar a pericardiocentese como conduta inicial, quando ela é reservada para complicações.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O ácido acetilsalicílico (AAS) em dose anti-inflamatória (200 mg/dia) não é a conduta para pericardite urêmica. Embora o AAS seja usado na pericardite aguda idiopática, na pericardite urêmica o tratamento é a diálise. Além disso, em uma paciente com disfunção renal grave, o uso de AAS em dose anti-inflamatória aumenta o risco de sangramento e nefrotoxicidade, sem tratar a causa subjacente.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Os anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) são contraindicados em paciente com doença renal crônica avançada (clearance de 14 mL/min/1,73 m²). Os AINEs reduzem o fluxo sanguíneo renal e podem causar piora aguda da função renal, além de aumentar o risco de sangramento gastrointestinal. Na pericardite urêmica, o tratamento é a diálise, não a terapia anti-inflamatória.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A hemodiálise é a principal medida para o controle da uremia e, consequentemente, para a resolução do processo inflamatório pericárdico. A pericardite urêmica é causada pelo acúmulo de toxinas urêmicas, e a diálise remove essas toxinas, tratando a causa da inflamação. Em pacientes com doença renal crônica avançada e pericardite urêmica, a hemodiálise é o tratamento de escolha.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A pericardiocentese diagnóstica imediata não é indicada neste caso. A pericardiocentese é reservada para casos de tamponamento cardíaco, com instabilidade hemodinâmica, ou para diagnóstico de pericardite bacteriana ou neoplásica. A paciente está hemodinamicamente estável (PA 110 × 68 mmHg), sem sinais de tamponamento, e o quadro é compatível com pericardite urêmica, cujo tratamento é a diálise.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A corticoterapia empírica não é a conduta de primeira linha para pericardite urêmica. Embora os corticoides possam ser considerados em casos refratários, o tratamento inicial e principal é a hemodiálise. Além disso, o uso empírico de corticoides pode mascarar outras condições e causar efeitos adversos, especialmente em uma paciente com insuficiência renal.

Gabarito: letra C